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Historia del concepto. Diremos primero unas pocas palabras sobre la historia de este diagnóstico para aclarar más de dónde vienen algunas de las confusiones y problemas.

Luis Gomberoff

 

 

 

Personalidad antisocial26

Historia del concepto. Diremos primero unas pocas palabras sobre la historia de este diagnóstico para aclarar más de dónde vienen algunas de las confusiones y problemas.

En 1835 Prichard escribió “La Locura Moral” o “Moral Insanity”, la primera descripción de la personalidad psicopática (Inglaterra)27.

En 1888, Koch en Alemania, describió la inferioridad psicopática, refirién­dose a una inferioridad determinada constitucionalmente. Esto fue seguido por una tradición alemana que expandió el concepto al incluir toda la patología de carácter, de modo que por ejemplo en 1931 Khan28 describió 16 variedades de personalidad psicopática, incluyendo prácticamente toda la patología de carác­ter, lo que fue seguido por la clasificación más contemporánea alemana de Schneider. Todo esto dio origen a la tendencia alemana de confundir lo psicopático con el trastorno de personalidad. Desde este punto de vista, ha habido una falta de reconocimiento de lo específico que es el síndrome antisocial, dentro de la psiquiatría alemana.

Por el contrario, Henderson en Inglaterra, el año 1939, describió la persona­lidad psicopática en sentido estrecho o anglosajón, volviendo al concepto de locura moral y simultáneamente a la descripción clínica, más detallada, de esta personalidad psicopática, en un estricto sentido descriptivo.

Cleckley en EE.UU., en su libro clásico “La Máscara de la Salud”, “The Mask of Sanity”, hizo una descripción que hasta el día de hoy parece insupera­ble. Todos los interesados en la historia de este concepto o en el diagnóstico clínico deberían leer este excelente texto29.

Existen dos problemas que han complicado el estudio de la personalidad psicopática:

Primero las cambiantes teorías psicoanalíticas que fueron iniciadas por los estudios de Aichhorn30 en 1920 y 1930.

Franz Alexander31 en 1930, diferenció las neurosis del carácter del carácter neurótico, siendo el carácter neurótico más grave e incluyendo allí la personali­dad psicopática, como una forma de trastorno de personalidad de origen psicogénico.

Kurt Eissler expandió esto, con la clasificación de las defensas de carácter en autoplásticas y aloplásticas. Las primeras siendo inhibitorias, restrictivas. Las aloplásticas, incluyendo conducta interpersonal, un esfuerzo de resolver conflictos internos a través de distorsiones graves en el comportamiento social32.

 

 

Simultáneamente con estas descripciones, hubo una tendencia en la literatura psicoanalítica temprana, de exagerar la importancia de la descripción que Freud había hecho de los criminales por excesivos sentimientos de culpa33, es decir individuos con patología del carácter que cometen actos criminales por culpas inconscientes de tipo neurótico. Veremos que existen casos de ese tipo pero son una minoría.

Más adelante, 1950, Szureck y Johnson describieron lo que llamaron ‘‘lagunas del superyó”, es decir, estructuras de personalidad de tipo psicopático, que derivarían de falta de desarrollo del superyó, muchas veces determinado por tendencias antisociales de los padres que éstos actuarían a través de la proyección de estas tendencias sobre sus propios hijos.

O sea, la tendencia psicoanalítica moderna ha sido de apuntar hacia deficiencias del superyó, pero como se puede ver, incluso estas deficiencias del superyó fueron presentadas de una forma mecanicista, como vacíos, como hoyos en el superyó y no como estudios de patología del desarrollo del superyó más primitivo, que sólo fueron hechos en los años 60 por Edith Jacobson34, los que a su vez influyeron los trabajos de Kernberg en ese sentido.

Otra confusión fue creada por las importantes contribuciones sociológicas al estudio de la conducta antisocial.

Bowlby35 el año 1944, en Inglaterra, describió la importancia de la deprivación materna temprana y prolongada, como factor etiológico en la conducta antisocial y esto originó toda una escuela sociológica inglesa.

En EE.UU, Cohen en 1955, al describir la conducta de la pandilla, habló de conducta antisocial como adaptación a una subestructura social patológica.

Otro sociólogo americano, Robert Merton, expandió estos conceptos a la influencia cultural y a la anomia (falta de adaptación a un medio social y cultural apropiado) como origen de conducta antisocial y Jenkins y Quey, al final, diferenciaron lo que ellos llamaron los psicópatas delincuentes no socializados de los delincuentes neuróticos con trastornos de personalidad, y de este modo diferenciaron al delincuente con grave estructura de personalidad no socializado del delincuente que era adaptado a una subcultura antisocial que ellos denomi­naron el delincuente disocial y de otros trastornos neuróticos en que la conducta antisocial era sólo un aspecto secundario de rasgos neuróticos.

Entonces la problemática que tenemos, es que en el campo de lo antisocial, han convergido:

Las tendencias descriptivas psiquiátricas alemanas y anglosajonas, con m actltudes contradictorias de lo que es lo psicopático.

La escuela psicoanalítica con teorías cambiantes y no integradas.

La teoría sociológica, enfocada en la importancia de los factores sociales y sociológicos en la determinación de conducta antisocial, sin que se haya producido una integración de todo esto, sin que se haya formulado claramente cuales son estructuralmente los diversos síndromes, cómo se relacionan entre sí, de|ando de lado el problema de la etiología.

A juicio de Kernberg, y ésta es su crítica personal, el criterio diagnóstico del DSM-III y DSM-IIIR peca por estar demasiado influido por criterios descriptivos y sociológicos, esto es, la definición de la personalidad antisocial en términos, de la conducta criminal, y parece que es importante diferenciar conducta antisocial, de estructura de personalidad antisocial y de criminalidad.

Criminalidad es un concepto legal, conducta antisocial es un concepto clínico psiquiátrico.

Ha habido una tendencia a confundirlos.

El otro problema que tiene el DSM-III y el DSM-IIIR es que en el diagnóstico de la estructura de la personalidad antisocial sólo se refiere al diagnóstico diferencial con psicosis, con retardo intelectual, con síndromes orgánicos cerebrales y con drogadicción, pero deja completamente a un lado el problema más importante para el clínico, que es la diferenciación de la personalidad antisocial con otras personalidades patológicas36.

Descripción de la personalidad antisocial. Todos los rasgos que se mencionan en el DSM-III se refieren a la historia pasada del paciente y no son suficientes para hacer el diagnóstico. Esto está definitivamente mal y es importante agregar a los criterios del DSM-III los siguientes:

Todas las estructuras antisociales propiamente tales tienen una personalidad narcisista.

En la práctica, todo paciente con personalidad narcisista debe ser evaluado en el sentido de si tiene tendencias antisociales. Si las tiene, hay que hacer eI diagnóstico diferencial con la personalidad antisocial. En la personalidad antisocial se agregan a la narcisista tendencias antisociales agresivas y pasivas o parasitarias. O sea, la personalidad antisocial tiene un aspecto dimensiónal mucho más grave que la personalidad narcisista.

Las tendencias antisociales agresivas son: el asalto, la crueldad, el robo, eI robo armado, la agresión física directa (a veces conectada con perversión sexual como en el sadismo sexual, que puede llevar al asesinato como expresión de la perversión).

La actividad antisocial de tipo pasivo o parasitario corresponde a conductas de explotación, mentiras o engaños crónicos, dar cheques falsos, no pagar las cuentas, tener problemas de mal manejo del dinero, incapacidad de mantenerse en el estudio o en el trabajo.

Los rasgos que tienen en común tanto la conducta antisocial agresiva como la parasitaria son:

La incapacidad de experimentar culpa.

Una característica fundamental, a la cual el DSM-III prácticamente no da importancia y que se reconoce de inmediato, es la ausencia de auténtica capacidad de sentimiento de culpa y remordimiento. Esto es importante evaluarlo clínicamente con gran cuidado, porque el paciente psicopático puede sentirse con remordimientos o aparentar culpas después que lo han pillado, pero no antes.

Una cosa práctica es, por ejemplo, preguntarle al paciente:

“¿Usted se ha sentido alguna vez culpable o con remordimiento por algunas cosas que ha hecho?, cuénteme ¿cuáles son esas cosas?”, y una vez que nos ha contestado le decimos:

“Y ¿hay algo más que le haya producido remordimiento?”.

El paciente nos dice que no, que eso es todo y dos semanas después descu­brimos que hubo otra conducta antisocial muy importante y el paciente nos dice al confrontarlo:

“Ah, bueno, eso también me da remordimiento”.

Esto es después que nosotros sabemos de eso. Entonces es importante diferenciar lo auténtico de aquello que es secundario a ser descubierto.

Tendencia explotadora no limitada por ninguna conmiseración, aunque no sean explotadoras en el sentido legal de la palabra.

Incapacidad de tolerar ningún grado de angustia sin desarrollar síntomas conductuales graves.

Falta de cualquier sentido del tiempo y del futuro. Falta de preocupación por sí mismos.

Son personas orientadas totalmente a satisfacción inmediata, incapaces de planear a largo plazo. Cuando un antisocial engaña a otras personas haciendo grandes planes, estos son a corto plazo y a la larga ellos mismos se traicionan y esto es siempre muy sorprendente. ¿Cómo estos individuos que muchas veces hacen sus planes de cómo pueden robar, mentir, engañar, no captan a la larga las consecuencias que esto va a tener para ellos mismos? Incluso la conducta inteligente antisocial siempre es a corto plazo. Esto corresponde a patología grave del superyó.

Incapacidad de una investidura emocional real en otra persona o incluso en una mascota.

Falta total de capacidad de tacto en la relación con otros.

Muchas veces detrás de una superficie agradable, suave, seductora, uno siente una callosidad total en todas las relaciones humanas. No pueden dedicarse a ninguna otra persona sin que existan aspectos explotadores. Esto quiere decir que existe una incapacidad de relacionarse en forma estable con otros, de preocuparse por ellos o quererlos, o sea hay una total incapacidad de una relación afectuosa con otros, exceptuando relaciones parasitarias. El paciente puede decir que tiene una excelente relación con su tía y resulta que ella es la que le da dinero todo el tiempo, es la única persona con quien se cuida de mantener una buena relación. El día que deja de darle dinero se pierde el amor que le tiene. También mantienen contacto habitual con pares que participan en la conducta antisocial.

Lo que es muy impresionante es:

Su incapacidad de empatizar con la dimensión moral de otras personas y Kernberg ha encontrado que esto es una manera sutil y muy práctica de hacer el diagnóstico diferencial.

Uno estudia un paciente con personalidad antisocial y en medio de esto descubre que éste ha mentido a una persona y después esta persona lo ha abandonado. Entonces uno le pregunta al paciente: “cuénteme ¿qué pasó en la relación con esa persona, cómo entiende que esa persona no lo visite más?”.

Ellos captan la venganza, la rabia de la otra persona por haber sido engañada, maltratada, pero no pueden entender la pena y la desilusión de la otra persona que ha sido desengañada en sus expectativas del paciente.

Muchas veces el paciente antisocial es un experto en leer las reacciones de los demás, en adivinar cómo lo van a tratar, pero no puede captar la dimensión ética y esto es muy importante en el diagnóstico diferencial.

Por ejemplo, un médico en formación robaba y el Director del Hospital no lo sabía. Cuando terminó su formación le pidió cartas de recomendación. Se las dio en dos oportunidades, para instituciones diferentes. Después le llegaban cartas enfurecidas del director de la última institución en que le decía que cómo una persona como él mandaba cartas de recomendación a alguien que robaba en forma constante y desmesurada. Este hombre vino a verlo nuevamente para pedirle una tercera carta de recomendación y entonces lo confrontó con esta información y la reacción de él fue:

“Ah, claro, si yo sabía que éstos me iban a perseguir”.

O sea, le preocupó que lo persiguieran, no tuvo ninguna preocupación por el cambio interior de este Director en la relación con él y cuando él le preguntó:

“¿Qué piensa usted de mi reacción frente a toda esta situación?”, él dijo:

“Me imagino que está enojado conmigo porque yo lo he engañado, bueno, si quiere no me da la carta”.

No tuvo ninguna capacidad de darse cuenta de la reacción de él, de su tristeza por la pérdida de la relación interna con un hombre que era muy inteligente y que lo había supervisado durante un tiempo. Ahora, uno podría preguntarse:

“¿Cómo no se hizo el diagnóstico”.

Es sumamente difícil hacer el diagnóstico fuera de una situación clínica claramente definida y socialmente hacemos los errores más garrafales con este tipo de estructura de personalidad, por lo menos en el corto plazo.

En resumen, entonces, la personalidad antisocial (o el psicópata) es impor­tante de diferenciar de la estructura narcisista y esto es difícil, debido a que estos pacientes engañan, no son francos con uno, a veces requieren un tiempo bastante largo de evaluación antes de que se haga el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de la conducta antisocial. La importancia del diagnóstico diferencial es que el pronóstico del tratamiento de todas las caracteropatías depende fundamentalmente de dos factores:

Del grado en que existe conducta antisocial.

Mientras más severa es la conducta antisocial, peor el pronóstico, con cualquier tratamiento psicoterapéutico en todo el campo de las patologías de carácter o trastornos de personalidad y

Del grado en que el paciente puede mantener relaciones durables y profun­das con otros, aunque sean patológicas, caóticas y conflictuales (nos estamos refiriendo a la capacidad de mantener relaciones de objeto).

Estos dos criterios dicen más sobre el pronóstico que todas las demás consideraciones individualizadas.

Desde un punto de vista psicoanalítico, el estudio de la conducta antisocial y de la patología grave de las relaciones objetales, muestra que en el fondo estos dos criterios están íntimamente relacionados. Mientras más grave es la conducta antisocial, peor la capacidad de relaciones de objeto, pero esta relación es irre­gular, no se mantiene siempre. A veces nos sorprende que un individuo con graves tendencias antisociales, es capaz de mantener relaciones no parasitarias, mi explotativas con otras personas. Por eso, clínicamente es importante mante­ner separados estos dos criterios.

Otra razón por la cual este diagnóstico diferencial es importante, es que por lo menos en los EE.UU. hay una confusión en este momento entre el estudio de conducta antisocial grave y el diagnóstico de estructura de personalidad.

Es como si el criterio de la patología de personalidad psicopática se hubiera transformado en una lista de conductas antisociales. Esto no ha sucedido con las patologías de carácter, en que el diagnóstico del DSM-III o DSM-IIIR, se ha mantenido en un plano más general y estructural, pero en el caso de la personalidad psicopática ha habido tal insistencia en las conductas concretas, que ya casi no hacemos diagnóstico de personalidad, sino que hacemos simple­mente diagnóstico del grado de criminalidad, y se ha visto efectivamente que uando los criterios del DSM-III y aplicándolos a poblaciones encarceladas, el 85% de los prisioneros está comprendido dentro del diagnóstico de la persona­lidad antisocial y eso es evidentemente absurdo. O sea, hay un deterioro del diagóstico de esta personalidad, que es tan importante en sí y pronósticamente.

Clasificación para un adecuado diagnóstico diferencial de la conducta antisocial (Tabla 3-1). Esta clasificación puede aparecer algo arbitraria, pero esperamos que al desarrollarla en algún detalle, la lógica interna de ella llegue a ser más clara.

En todo individuo en que exista conducta antisocial, desde el comienzo hay que hacer el diagnóstico diferencial de todos los cuadros que enumeraremos.

Parece útil sospechar, en todos los casos, lo más grave primero, es decir:

La personalidad antisocial en un sentido estricto.

Sólo cuando se ha descartado su existencia ir hacia los diagnósticos menos graves. Esto quizás parezca exagerado, ya que es como decir que si alguien viene con tos, se piense en cáncer pulmonar antes de pensar en un resfrío común, pero desde un punto de vista práctico, a veces son tan sutiles los problemas antisociales, que el peligro de no hacer el diagnóstico es mucho mayor que el hacerlo en una forma errónea. Es por eso que es preferible empezar por lo más grave.

Estamos utilizando el término contemporáneo de personalidad antisocial, para  referirnos a lo que antes se llamaba en la terminología anglosajona la personalidad psicopática, o más recientemente la reacción antisocial. En el DSM III, DSM-IIIR y DSM-IV se habla de desorden de personalidad de tipo antisocial. Usamos esta terminología porque es la más corriente, pero en un sentido estrecho entonces nos referimos a la personalidad antisocial pro­piamente tal o en sentido estricto.

Toda personalidad antisocial propiamente tal tiene subyacentemente una estructura de personalidad de tipo narcisista.

Esta relación íntima entre personalidad narcisista y personalidad antisocial está completamente ausente del DSM-III y del DSM-IIIR, a pesar de que hay

 

 

Tabla 3-1

CLASIFICACION PARA UN ADECUADO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONDUCTAS ANTISOCIALES (de más a menos graves)

1

Personalidad antisocial en sentido estricto

2

Personalidad narcisística con síndrome de narcisismo maligno

3

Personalidad narcisística con tendencias antisociales pero sin narcisismo maligno

4

Perversión sexual con tendencias antisociales

5

Estructuras de personalidad no narcisísticas con tendencias antisociales:

6

Personalidad infantil o histriónica o histeroide y personalidad paranoidea

7

Estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales:

8

Personalidad histérica

9

Personalidad obsesivo-compulsiva

10

Personalidad depresivo-masoquista

11

Neurosis sintomáticas con conductas antisociales

12

Reacciones disocíales del DSM-II

13

Conducta antisocial como respuesta a presión social

abundante literatura, estudios e investigaciones empíricas que muestran esta relación. El DSM-IV ha iniciado la reversión de esta situación, incluyendo, por lo menos, la personalidad narcisista en los diagnósticos diferenciales de la antisocial.

Entonces el cuadro más grave es la personalidad antisocial propiamente tal.

Segundo cuadro, y ahora todo irá sucesivamente hacia la menor gravedad, es: la personalidad narcisista con el síndrome de narcisismo maligno.

El síndrome de narcisismo maligno es una forma especialmente grave de la personalidad narcisista, que se puede considerar intermedio entre la perso­nalidad antisocial propiamente tal y la personalidad narcisista con tendencias antisociales pero sin síndrome de narcisismo maligno, que es el tercer peldaño de esta escala.

El siguiente escalón es la estructura perversa con tendencias antisociales. La importancia de este diagnóstico de perversión sexual con tendencias antisociales la vamos a discutir en otra parte relacionando perversiones, conductas antisocia­les y trastornos de carácter.

El siguiente peldaño son estructuras de personalidad no narcisistas con tendencias antisociales, especialmente la personalidad infantil, histriónica o histeroide (todo eso es lo mismo) y la personalidad paranoidea. Estos dos tipos de personalidad con alguna frecuencia presentan tendencias y conductas antisociales significativas.

El siguiente paso del diagnóstico diferencial, con un pronóstico marcada­mente mejor, son estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antiso­ciales. O sea patología neurótica del carácter, que incluye la personalidad histérica, la personalidad obsesivo-compulsiva, y la personalidad depresivo- masoquista, con conducta antisocial. Estos son los casos que Freud describió cuando habló de criminales por culpa inconsciente. Aquí ese mecanismo existe. Son raros pero existen y es importante diagnosticarlos porque el pronóstico es excelente.

El siguiente tipo de patología corresponde a neurosis sintomáticas con conductas antisociales. Típicamente, graves reacciones de angustia depresiva en adolescentes con tendencias antisociales como manifestación de rebelión adolescente.

El siguiente grado, siempre menos grave, son las reacciones disocíales del DSM-II. Esto quiere decir conducta antisocial por adaptación a un medio social antisocial. Por ejemplo, adolescentes que forman parte de una pandilla criminal a la cual están perfectamente adaptados. Constituyen como una subcultura social sin una estructura patológica de personalidad.

Y por último podríamos mencionar un aspecto que es un tanto teórico y que corresponde a la conducta antisocial en respuesta a una presión social. Por ejemplo, individuos que están en una masa dedicada al pillaje, en un momento dado todos empiezan a robar, incluso los que no lo harían fuera de esa situación de grupo.

Descripciones básicas de los cuadros mencionados. La personalidad anti­social propiamente tal representa el aspecto más fundamental del diagnóstico, después la personalidad narcisística. No describiremos aisladamente la persona­lidad narcisista sino como parte de la personalidad antisocial propiamente tal.

Estructura antisocial propiamente tal. Además de la estructura narcisista, en la estructura antisocial propiamente tal tenemos también las siguientes caracte­rísticas, que agregaremos a la descripción hecha anteriormente.

- Conducta antisocial desde la infancia: historia de mentiras, robos, falsifi­cación de cheques, prostitución, asaltos, robos armados, asesinatos. Son las características más típicas.

Es importante tener en cuenta que esto se ve especialmente en niveles socioeconómicos bajos. Muchas veces encontramos en gente de niveles socio-económicos altos, que el robo y la mentira están protegidos por la familia, que inmediatamente compensa por todo lo que se ha hecho, de modo que el niño, dicen, robaba, pero sólo a la mamá o a gente de la familia y a nadie más o que mentía porque era muy mimado y la abuelita lo quería mucho. O sea, hay como un síndrome de colusión social, que puede ocultar esto en hogares socioe­conómicos altos y justamente una de las críticas que se ha hecho contra el DSM- III, es que describe toda una gama de sintomatología que es mucho más frecuen­te en clases socioeconómicas bajas, por lo tanto hay un cierto prejuicio social incluido en esa clasificación.

-Incapacidad de sufrir duelos auténticos con tristeza y melancolía. En vez de eso tienen rabia e impotencia por haber sido derrotados o descubiertos.

Estos pacientes son:

-Incapaces de enamorarse o de mantener una relación de amor como parte de sus relaciones sexuales. Típicamente sus relaciones sexuales están desprovis­tas de toda ternura.

Sin embargo, es importante no concluir automáticamente que promiscuidad sexual es un síntoma antisocial porque puede ser un síntoma de otras estructuras de personalidad o situaciones.

Primero puede ser adaptación a un ambiente cultural en que la promiscuidad sexual es perfectamente normal y aceptada, aunque sea sólo para uno de los sexos, no para los dos.

En segundo lugar, promiscuidad sexual puede ser un síntoma de personalida­des neuróticas, por ejemplo estructuras masoquistas sólo toleran relaciones de amor en las cuales se sufre y se es maltratado y cualquiera buena relación es abandonada inmediatamente.

Es también un síntoma típico de las estructuras narcisistas, pero que en sí no indica que haya tendencias antisociales en otros campos.

En el caso de prostitutas, sólo una minoría de ellas tiene estructura antisocial propiamente tal.

Presentan también, volviendo a la estructura antisocial propiamente tal:

- Falta de capacidad de aprendizaje. No aprenden de sus propios errores, hay una repetición eterna de los mismos padrones conductuales.

Personalidad narcisista con síndrome de narcisismo maligno. Cuando en la investigación de todas estas tendencias antisociales, encontramos estructura narcisista y síndrome de narcisismo maligno, pero sin la incapacidad de relacio­narse en forma no explotativa con otros, ni incapacidad de identificarse con valores morales, o incapacidad de un compromiso con otros, ahí el diagnóstico no es estructura antisocial propiamente tal sino síndrome de narcisismo ma

Lo que es típico del síndrome de narcisismo maligno, es la existencia de capacidad de algún compromiso emocional no explotador con otras personas, capacidad para mantener algunos valores morales en la conducta cotidiana y alguna capacidad de sentimiento de culpa, o sea, la ausencia de todos estos síntomas graves nos lleva al diagnóstico de narcisismo maligno (ver Tabla 3-2).

 

http://www.psikis.cl/archivos/tabla.jpeg

Personalidad narcisista con conducta antisocial (Tabla 3-3). Si el individuo no tiene un síndrome de narcisismo maligno y sólo tiene una personalidad narcisista con conducta antisocial el diagnóstico es simplemente eso: personalidad narcisista con conducta antisocial.

Generalmente, estos son individuos cuya conducta antisocial es de tipo pasivo parasitario.

Esto nos vuelve a la clasificación de Henderson, autor ya mencionado y que dividía a los psicópatas en agresivos, pasivos y creadores. La categoría creadora es discutible, la dejaremos de lado.

Pero desde un punto de vista práctico, cuando la conducta es predominantemente agresiva, es decir, ataque armado, robo con asalto, agresión física, generalmente tenemos el síndrome de narcisismo maligno. En cambio cuando las tendencias antisociales son pasivas, sin que sea una estructura antisocial propiamente tal (mentira crónica, robo pasivo, explotación parasitaria, y sin agresión directa), se trataría de estructuras narcisistas con conductas antisociales que no tienen síndrome de narcisismo maligno.

Perversión sexual con tendencias antisociales. Algunos de estos pacientes tienen perversiones sádicas que pueden ser muy agresivas y la falta de control por parte de un superyó interior, hace que sean realmente peligrosas. De modo que criminales sádicos, que cometen asesinatos, o crímenes sexuales con estructura antisocial, son sumamente peligrosos y necesitan, por supuesto, no sólo una estructura terapéutica, sino también muchas veces legal, de control.

Estructura de personalidad no narcisista con tendencias antisociales. La siguiente categoría es conducta antisocial en una personalidad no narcisista. Típicamente la encontramos en las personalidades paranoídea y en la infantil o histriónica. Ahí lo que encontramos es conducta antisocial, estructura de personalidad borderline y las características específicas ya sea infantiles (histriónicas) o paranoideas. Por ejemplo, el síntoma pseudología fantástica es típico de estructuras infantiles o histriónicas e indica tendencias antisociales pero no graves37.

Estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales. Llega­mos ahora a la estructura de personalidad de tipo neurótico.

Por ejemplo, un médico robaba en la cafetería del hospital y lo sorprendie­ron. Lo iban a expulsar del hospital pero antes lo mandaron al departamento de psiquiatría. Examinado, este hombre tenía una estructura de personalidad obsesiva y con tendencia antisocial provocadora, justamente para ser descubierto.
Robar en la cafetería del mismo hospital donde trabajaba era una provocación.
Fue enviado a tratamiento psicoanalítico. Lo suspendieron del cargo sólo temporalmente y después de tres años de tratamiento este síntoma desapareció totalmente y un seguimiento de varios años no ha dado ninguna evidencia de tendencia antisocial.

Lo importante entonces es diagnosticar si la estructura es limítrofe o neuró­tica para evaluar estas conductas antisociales en una estructura neurótica.

Neurosis sintomática con conductas antisociales. Si tenemos una estructura neurótica en un adolescente con conducta antisocial, podemos pensar en la conducta antisocial como una conducta neurótica sintomática. Existen graves reacciones angustioso depresivas con conductas antisociales como manifes­tación de rebelión adolescente.

Y por último, si no hay psicopatología:

Conducta antisocial como respuesta a presión social. El ejemplo de esto es el adolescente especialmente adaptado a una subcultura antisocial. Se justifica el diagnóstico de conducta disocial que es muy benigno en un plano pronóstico,

Consideraciones finales:

  1. Prácticamente en todo individuo con estructura narcisista, deben investigarse las tendencias antisociales.

Veamos un caso:

A un profesor universitario con estructura narcisista, le preguntamos en medio de una entrevista:

“¿Ha tenido problemas con la ley o impulsos de estar envuelto en situaciones que pudieran crearle problemas con la ley, por ejemplo, deseos de robar?” y él contesta:

“¿Y cómo lo sabe?”.

Resulta que el hombre robaba en librerías de arte, porque su especialidad era el arte, y sentía que podía apreciar mucho mejor esos libros que todos los demás y tenía el derecho de robar los libros que no podía pagar.

  1. En todo caso en que hay antecedentes de conducta antisocial preguntar al paciente directa y plenamente por toda la conducta antisocial. Confrontarlo con contradicciones internas para evaluar la existencia de culpa, preocupación, remordimiento y tomar también una actitud de abogado del diablo en el sentido de desplegar la potencial conducta antisocial preguntándoselo al paciente.

Por ejemplo, si tenemos una muchacha adolescente con adicciones múltiples a drogas, que compra y vende drogas y tiene una promiscuidad sexual, le preguntaríamos:

“¿Se le ha ocurrido que podría dedicarse a la prostitución? Podría ganar mucho más como prostituta de lo que gana como empleada de tienda”.

Es importante hacer esto cuidadosa y respetuosamente, desde una posición técnicamente neutra. Las reacciones a esto son muy interesantes porque se pueden tener como respuesta desde un:

“Qué se ha creído que soy yo” por un lado, hasta “es que tengo miedo al SIDA” o “bueno, he visto algunos viejitos, pero me da asco”. O sea, reacciones muy distintas en cuanto a su implicación diagnóstica.

  1. En       todo caso en que el paciente dice que miente crónicamente, se debe asumir que también nos va a mentir a nosotros.

Que nos diga que miente, no significa que estamos excluidos de esto. Conviene, por lo tanto, completar la historia con información de otras fuentes (investigación social por ejemplo) y recordar que en los casos difíciles, el diagnóstico no se puede hacer a través del examen mental en una sola sesión y sólo puede hacerse a través de un período de semanas de estudiar la interacción del paciente con el terapeuta en todos los planos mencionados.

Entonces, entrevistas con los pacientes, investigación social, investigación de la historia del trabajo, escolar y con terapeutas previos son sumamente importan­tes.

Muchas veces se ve que psicoterapeutas tratan por años estructuras antisocia­les, sin hacer el diagnóstico, lo que no hubiera sucedido si se hubieran seguido estos simples consejos. Es importante volver una y otra vez sobre áreas inciertas, darle al paciente la oportunidad que le mienta a uno y después investigar esa area, justamente para confrontarlo y evaluar su reacción frente a eso.

  1. Test psicológicos pueden ser útiles para confirmar los diagnósticos diferenciales de las varias estructuras de personalidad mencionadas, pero hay que tener en cuenta que de por sí, la estructura antisocial no puede diagnosticarse, ni siquiera a través de la mejor batería psicodiagnóstica.

En algunos casos la investigación social incluso debiera ser completada por hospitalización.

  1. Los diagnósticos diferenciales raros son los únicos que están en el DSM- III. Ya dijimos que el DSM-IV inicia la reversión de esta situación.
  1. La epilepsia psicomotora, la epilepsia temporal que tiene conducta anti­social sólo en episodios disociados. Estudios neurológicos y electroencefalográficos ayudan a hacer ese diagnóstico diferencial.
  2. Conducta antisocial como parte de demencias incipientes, o sea una estructura de personalidad narcisista por ejemplo, que hace una demencia incipiente y empieza con conducta antisocial. Cuando en el examen mental se sospecha la existencia de un cuadro demencial incipiente, ahí los test psicológi­cos y especialmente una batería neuropsicológica fina, pueden dar un diagnóstico diferencial que todavía clínicamente es muy difícil.
  3. La llamada esquizofrenia pseudopsicopática. Se trata de casos raros pero muy importantes, en que en esencia tenemos un paciente psicótico, cuya conduc­ta antisocial sólo enmascara una psicosis subyacente. Es importante tenerlo in mente. Si hay cualquier conducta extraña y rara, hacer el diagnóstico diferencial de la conducta antisocial con psicosis y/o estructura psicótica. Los test psicoló­gicos pueden ser muy importantes y además estudiar si en la historia hay antecedentes de episodios psicóticos. El síndrome de la esquizofrenia pseudopsicopática, primero descrito por los autores alemanes, es raro, pero existe y es sumamente grave.

Tenemos pacientes esquizofrénicos crónicos, que apenas se mejoran un poco empiezan a tener conducta antisocial, y uno se pregunta qué es preferible, que sigan siendo esquizofrénicos crónicos o que se “mejoren” de ese modo. Tienen pésimo pronóstico y son por lo tanto, dentro de este restringido cuadro de estructuras psicóticas con conducta antisocial, importantes de diagnosticar.

  1. Pacientes maniacos, que como parte de un episodio maníaco propiamente tal, tienen conducta antisocial. Es importante entonces evaluar si ha habido episodios maníacos propiamente tales y estudiar, si efectivamente fuera de estos episodios, no hay ninguna tendencia antisocial y estudiar la personalidad del paciente fuera del episodio psicótico.

En general, se debe recordar que no se puede hacer diagnóstico de persona­lidad cuando el paciente está psicótico, hay que limpiar la psicosis, y enseguida hacer el diagnóstico de personalidad.

 

Tabla 3-3

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESTRUCTURA ANTISOCIAL PROPIAMENTE TAL, PERSONALIDAD NARCISISTA CON CONDUCTA ANTISOCIAL Y NARCISISMO MALIGNO

'

Síndrome de narcisismo maligno

Estructura

antisocial

propiamente

tal

Pers. Narcis. Con conducta antisoc

 

Conducta antisocial

+

+

+

Estructura narcisista

+

+

+

Narcisismo maligno

+

-

-

Incapacidad de relaciones

no explotadoras

-

+

-

Incapacidad de identificación

Con valores morales

-

+

-

Incapacidad de compromiso

Con otros

-

+

-

Incapacidad de sentimientos

De culpa

-

+

-

 

 

 

 

 

26 El DSM-III define el Desorden Antisocial de Personalidad como un desorden en el cual hay una historia de conductas antisociales continua y crónica, en la cual los derechos de otras personas son violados, persistiendo estas conductas que comienzan antes de los 15 años, hasta la vida adulta. Son incapaces de llevar una vida laboral adecuada y estas conductas antisociales no son debidas a retardo mental severo, esquizofrenia o episodios maníacos. Típicos signos en la infancia son: robos, mentiras, peleas y resistencia a la autoridad. En la adolescencia: conducta sexual inusualmente temprana o agresiva, beber excesivamente y uso de drogas ilícitas. En el adulto: continúan las conductas anteriores y se suma la imposibilidad de mantener un trabajo estable, de funcionar como padre responsable y de aceptar las normas sociales.

El DSM-IV incorpora a la definición la falta de sentimientos de culpa o remordimientos en las personas que tienen este trastorno.

27 Prichard, en 1835, denominó Moral Insanity a aquellas enfermedades en que lo “moral” aparecía como afectado, es decir, en las que el sujeto obraba de modo anómalo, aunque no fuese posible demostrar una confusión de los pensamientos. Se incluían en dicho grupo sobre todo las submanías (folie raissonante de los autores franceses) así como impulsos obsesivos, etc.

28 Kahn, diferenció a partir de la corriente pulsional entre psicópatas impulsivos, pobres en impulsos y sexuales. A partir de la vertiente temperamental entre hipertímicos (excitables, explosivos, etc.), hipotímicos (embotados, apagados, malhumorados, etc.), poiquilotímicos (lábiles de humor), a partir de la vertiente del carácter en tipos que sobrevaloran su yo (autistas activos, egocéntricos), tipos que lo infravaloran (autistas pasivos y otros) y tipos ambitendentes.

29 Cleckley diferencia la personalidad psicopática como diagnóstico psiquiátrico, distinto de la criminalidad y de la desviación social. Enfatiza que el desorden no respeta clases sociales y que a diferencia de otras perturbaciones psiquiátricas, la psicopatía se acompaña por una extraordinaria ausencia de ansiedad o depresión manifiesta.

30 Aichom estudió psicoanalíticamente a delincuentes juveniles iniciando con ello el estudio del superyó deformado de ellos. Igualmente se refirió a las malas condiciones del ambiente infantil de los psicópatas.

31 Franz Alexander, en un artículo hecho en colaboración con Louis B. Shapiro dice que: «los trastornos de conducta son el carácter neurótico, la neurosis del destino, la personalidad psicopática y el carácter impulsivo. El rasgo destacado de esas condiciones es que los impulsos ajenos al yo encuentran salida en la conducta real más bien que en los síntomas neuróticos. Los síntomas neuróticos son sustitutos simbólicos en la fantasía de una actividad coordinada. Los caracteres neuróticos no se satisfacen con una gratificación tan leve; ellos actúan esos impulsos (acting out). Su vida en contraste con la del neurótico que padece síntomas típicos, es dramática; no es sólo un asunto privado del paciente, sino que implica al ambiente.

32 Otto Fenichel, en el capítulo sobre Conversión de su “Teoría Psicoanalítica de las Neurosis”, explica estos términos de la siguiente manera: “el histérico presenta a causa de su introversión el aspecto de una personalidad dada hacia adentro. Sus síntomas en lugar de estar constituidos por actos dirigidos hacia el exterior (actividad aloplástica) no representan otra cosa que simples inervaciones internas (actividad autoplástica)”. Más adelante, en el capítulo que trata de los caracteres de acting out o neurosis del destino al cual pertenecerían los psicópatas impulsivos, agresivos y también los dependientes, dice: “En un aspecto difieren estas personas de los demás neuróticos: el síntoma neurótico típico es autoplástico y se produce dentro de la persona, mientras que aquí es mantenida la capacidad aloplástica”.

33 Freud describió el criminal por sentimiento de culpa como la persona que se siente tan oprimida que lleva a cabo algún acto reprensible con el propósito de hallar alivio mediante el hecho de recibir un castigo y la racionalización de su sentimiento de culpa, es decir, desvaneciendo el sentimiento de culpa de origen desconocido al vincularlo a un factor conocido.

34 Jacobson, describe tres etapas en el desarrollo del superyó. La primera corresponde a la interiorización que el lactante hace de las representaciones “malas” de los objetos y del sí mismo fusionados proyectadas sobre la madre como una forma de negar su propia agresión. La segunda, a la fusión de representaciones del sí mismo y del objeto u objetos ideales, cuya integración constituye el yo ideal, viniendo después y ya en la latencia los procesos de despersonificación, abstracción e individualización, que van a producir la regulación de la autoestima por los afectos y demandas cognoscitivamente diferenciados. El superyó maduro se caracteriza por el control ejercido a través de cambios de ánimo o sentimientos de culpa leves y moderados y un sentido de autonomía creciente. Los ánimos depresivos del superyó patológico son mucho más graves.

35 Para Bowlby, existiría una relación entre deprivación maternal en edades tempranas y desórdenes severos de personalidad después. Frecuentemente encontró delincuentes que eran producto de deprivación materna en los primeros cinco años de vida. Los delincuentes que sufrieron este tipo de deprivación, eran personas sin emociones o sentimientos e incapaces de crear relaciones significativas con otros.

36 Esto ha sido corregido en el DSM-IV

37 La pseudología fantástica corresponde a un síntoma en el que el paciente inventa episodios novelescos y los narra como si realmente le hubieran ocurrido a él. Son conscientes del valor de realidad que puede ser atribuido a sus fantasías pero a veces y por períodos de duración variable pueden creer en ellas y vivir así en un mundo de irrealidad (E. Bleuler: Tratado de Psiquiatría).