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Seguimos con Cap 3 de Introducción a la Obra de Otto Kernberg

Luis Gomberoff

libroENTREVISTA ESTRUCTURAL

 

 EVALUACIÓN DE ESTRUCTURAS LIMIÍTROFES

Conceptos generales

¿Cómo evaluar lo visto hasta aquí en la entrevista clínica?

En la práctica, Kernberg ha desarrollado un método de evaluación que se llama la entrevista estructural. No estructurada, sino estructural, en el sentido de que evalúa criterios estructurales y consiste en esencia en lo siguiente:

Comienza la sesión y le preguntamos al paciente cuáles son sus síntomas.

Después le preguntamos acerca del funcionamiento en varios aspectos de su vida, en el trabajo, en la casa, en su vida sexual, familiar, política, en su tiempo libre, en diversiones, vida cultural, etc. O sea, evaluamos las característi­cas de personalidad en todas las áreas de su vida.

Esto nos da las características principales de tipo de personalidad y ya sabemos si es histérico, masoquista u obsesivo.

Una vez que nos ha dado estas características le hacemos las preguntas para evaluar identidad:

“Cuénteme, ¿cómo es usted, y cómo es la persona más importante de su vida?”

Con esto diferenciamos los neuróticos de los limítrofes.

Después pasamos al juicio de realidad, con lo cual hacemos la diferencia entre los limítrofes y los psicóticos, y como hemos visto, uno de los aspectos técnicos para evaluar identidad y juicio de realidad es confrontar al paciente con nuestras observaciones, es decir usar activamente la interacción con un fin diagnóstico. La confrontación no es en el sentido de confrontación política, sino en la actitud y contacto, comunicando lo que observamos y preguntando al paciente cómo ve lo que nosotros observamos.

Entonces: evaluación de síntomas, de personalidad, de identidad, de juicio de realidad a través de preguntas, evaluación de interacción y nuevas preguntas, constituyen un enfoque estructural y una metodología que permite llegar al diagnóstico.

Por supuesto, si el paciente está totalmente psicótico, vamos inmediatamente a estudiar aspectos de contenido y conducta porque no tiene sentido evaluar juicio de realidad. El paciente obviamente está fuera de realidad. Si el paciente llega y dice:

“Usted es mi hermano”.

Entonces, antes de preguntarle qué síntomas tiene, hay que saber si está seguro de eso y por qué cree que soy su hermano. Ya estamos evaluando memoria o alteraciones del sensorio, etcétera.

Cuadro de texto:  lSi tiene perdido el juicio de realidad, evaluamos su afecto, sus ideas y su conducta

Si el paciente está totalmente desorientado evaluamos el sensorio.

Si resulta que el sensorio está bien y el paciente no está psicótico pero tenemos la impresión de que tiene fallas serias en la memoria y en la inteligencia, evaluamos memoria e inteligencia.

O sea, vamos en círculos evaluando todas las características clínicas.

Esta concepción psicoestructural tiene utilidad en la metodología diagnóstica v en la práctica permite hacer un diagnóstico de trastorno de personalidad, en unas dos, tres, o cuatro horas, con mucha seguridad. No es infrecuente que pacientes hayan sido mal diagnosticados por muchos psiquiatras porque no se han dado el trabajo ni la dedicación de hacer este tipo de evaluación.

Veamos ahora lo que Kernberg ha llamado síntomas de anclaje de los tipos mayores de psicopatología:

a) En un primer grupo están los pacientes que tienen síntomas neuróticos y trastornos de personalidad, pero con buen criterio de realidad.

b) Los trastornos de personalidad, que tienen al mismo tiempo trastornos de identidad, son las estructuras limítrofes.

c) Los pacientes que tienen pérdida del juicio de realidad son las estructuras psicóticas.

d) Los pacientes que tienen trastornos del sensorio 38 se incluyen en la denominación de cuadros orgánicos, y por supuesto que los que tienen alteración de conciencia son cuadros orgánicos agudos, mientras que los que tienen trastorno principal de memoria y/o inteligencia, son crónicos.

 

EJEMPLO DE ENTREVISTA ESTRUCTURAL AL PACIENTE

 

Kernberg: Soy el Dr. Kernberg, soy psiquiatra y estoy en una visita profesio­nal. Se me ha pedido que lo vea con dos fines. Para colaborar en la discusión del mejor tratamiento para ayudarlo y para que esto sirva de enseñanza para los profesionales que participan en esta reunión.

Nos están filmando y esto se transmite a otra sala donde hay otros colegas que así pueden ver esta entrevista. ¿No sé si esto que le estoy diciendo coincide con lo que le dijeron a usted?

Paciente: Sí, sí.

Kernberg: Bueno, sé muy poco de usted y me interesaría saber porqué ha venido a consultar, cuál es la naturaleza de sus molestias y qué espera del tratamiento.

Paciente: Vine aquí por mis nervios, porque tenía problemas en mi hogar. Al doctor que me atiende le conté el problema que tuve más o menos a la edad de 7 u 8 años. Fui violado por mi hermano. Fue pasando el tiempo y yo seguía en la misma rutina de eso y nunca lo hablé con mi familia porque él me amenazaba con pegarme y como yo era niño no entendía y cuando fui creciendo como seguía con esto tenía miedo al rechazo de mi familia. En abril del año pasado se enteró mi esposa, porque soy casado y tengo un hijo de 6 años, y por intermedio de ella toda mi familia. Yo pensaba que mi familia me iba a rechazar. No fue así, al contrario, todos me han prestado apoyo. Mi señora también me dijo que me iba a ayudar para que saliera adelante. Al comienzo lo hizo, pero después me empezó a rechazar. Hace un mes y medio que no estoy en mi casa y vivo con mi madre porque no aguantaba más el trato que me daba. Me imagino que a raíz de mi problema comenzó ese rechazo de mi esposa. Entonces a eso he venido acá, para ver si hay un método que me pueda ayudar. ¿No sé si usted tendrá otra pregunta?

Kernberg: Y ¿qué es exactamente lo que quiere, que lo ayuden con qué, cuál es el problema?

Paciente: Bueno, llevo 5 años tratando de superar mi problema homosexual y creo en la ayuda de un especialista porque a lo mejor mi mente está perturbada. Me he retenido durante 5 años y durante ese tiempo nunca pensé que mi familia se iba a enterar de mis problemas, pero resulta que no faltó quien se lo dijera a mi señora. Me gustaría que alguien de acá hablara con ella, para saber qué siente, porque ella dice que no siente nada. Le digo que a lo mejor está enferma pero no quiere ver médico, entonces me dice que no, que no tiene nada. A lo mejor por sus mismos nervios ella puede estar pensando que yo puedo andar en esas cosas malas.

Kernberg: Estoy un poco confuso en cuanto a cuál es el problema exacta­mente, porque por un lado me está diciendo que ha venido por un problema de homosexualidad y por el otro me está diciendo que viene por el problema de que su señora parece no querer seguir viviendo con usted. ¿Lo entendí bien?

Paciente: O sea, relacionado a eso mismo, creo que por mi homosexualidad mi mujer a lo mejor no quiere vivir conmigo.

Kernberg: ¿Pero ella le ha dicho eso a usted?

Paciente: No, de frente no me ha dicho nada.

Kernberg: ¿Y qué es lo que ella le ha dicho?

Paciente: No, no me ha dicho nada, yo tomé mi maleta y me fui a la casa de mi madre porque...

Kernberg: O sea, usted se fue solo.

Paciente: Claro, porque no nos llevábamos bien, no había una relación marido-mujer.

Kernberg: ¿Y porqué no?.

Paciente: Porque hay un rechazo en ella, su genio cambió totalmente desde que supo a esta parte.

Kernberg: Y a propósito, ¿cómo supo ella?

Paciente: Se enteró por un amigo y empezó a indagar, hasta que me preguntó a mí. Le dije que sí, que era verdad. Me dijo que iba a ayudarme y después esa ayuda no la tuve de ella.

Kernberg: Pero entonces ¿qué es lo más importante, el que usted obtenga ayuda para volver a tener una buena relación con ella, o resolver su problema de homosexualidad, o las dos cosas. No me queda claro.

Paciente: Lo primero es mi problema de homosexualidad porque así le estaría demostrando que yo puedo ser otra persona.

Kernberg: Y quiere resolver su problema de homosexualidad para que ella lo acepte.

Paciente: Si ella me acepta, bien, o sino podemos llegar a una separación legal. Lo único que a mí no me gustaría es que mi hijo se fuera a enterar, porque va a ser muy doloroso para él, e incluso podría tener un trauma.

Kernberg: O sea, a usted le interesa resolver su problema de homosexualidad no sólo para volver con ella, sino por el temor de qué es lo que va a pensar su hijo acerca de usted.

Paciente: Y por mí mismo, para no tener problemas más adelante, en mi trabajo o en cualquier lugar. Al doctor le dije que a veces tengo la voz bastante delgada y que me molestan donde trabajo.

Kernberg: ¿Qué quiere decir con eso de que se le pone delgada la voz?

Paciente: Ahora no, pero hay días en que pongo la voz medio tirado a mujer, una cosa así.

Kernberg: Pero, ¿eso es así objetivamente o se lo imagina?.

Paciente: Me pasa, yo me he dado cuenta.

Kernberg: ¿Le ha dicho eso otra gente?

Paciente: Sí, muchas veces, incluso una vez me lo dijo una profesora en el colegio. No es frecuentemente, pero esas veces molestan.

Kernberg: ¿Por qué quiere resolver su homosexualidad, por el temor a lo que otra gente piense de usted, su hijo, su señora?

Paciente: No, por mí mismo.

Kernberg: Porqué no me cuenta un poco más, ¿qué es lo que le parece mal en cuanto a ser homosexual?

Paciente: Como le decía, me molesta que me molesten, que alguien diga palabras que a uno no le agradan.

Kernberg: ¿Que lo insulten por ser homosexual?

Paciente: O sea es un insulto para la persona.

Kernberg: ¿Y usted piensa que es un insulto, que ser homosexual es ser inferior?

Paciente: Hoy en día no se piensa como en tiempos antiguos, porque se ve tanto en el mundo, se ha visto tantas cosas que uno ya lo toma en forma distinta.

Kernberg: Por eso se lo pregunto.

Paciente: No, pero quiero superarme yo, no me voy a basar en que haya mil, dos mil o tres mil homosexuales, estoy viendo mi problema en estos momentos.

Kernberg: Bueno, cuénteme más sobre su vida sexual. ¿Cuáles son sus impulsos sexuales, se excita sólo con hombres o con hombres y mujeres?

Paciente: Con hombres y mujeres.

Kernberg: Y ¿con quiénes se excita más o no hay diferencias?

Paciente: Con mujeres, la relación que tuve yo ha sido siempre con mi esposa.

Kernberg: ¿Ha tenido relaciones con otras mujeres?

Paciente: Cuando joven sí, de unos 16 años, una cosa así.

Kernberg: ¿Qué edad tiene usted ahora?

Paciente: 30.

Kernberg: 30, y ¿está casado hace cuántos años?

Paciente: 7 años.

Kernberg: ¿Y desde que se casó sólo ha tenido relaciones sexuales con su esposa, en el sentido de ser la única mujer?

Paciente: Con mi esposa, nada más.

Kernberg: ¿Y ha tenido interés en otras mujeres, o no?

Paciente: Que me guste otra persona al verla, sí, pero de llegar por ejemplo a hacer el amor, no.

Kernberg: Eso no le ha interesado, ¿no ha tenido la oportunidad o no se ha atrevido?

Paciente: No he tenido la oportunidad o no me he atrevido a decirle a la persona algo, no sé, será porque soy casado.

Kernberg: Y en cuanto a su interés por los hombres ¿ha tenido relaciones con hombres todo este tiempo o no?

Paciente: No, hace 5 años fue la última.

Kernberg: ¿Y por qué dejó de tener relaciones con hombres?

Paciente: Porque estaba más ligado a mi casa, o sea, yo de mi trabajo a la casa y de la casa al trabajo, o sea no tengo oportunidad de salir por ahí, no soy bueno para las fiestas tampoco, donde podría....

Kernberg: ¿No ha tenido oportunidad de encontrar otros hombres con los que pudiera tener una relación íntima?

Paciente: No.

Kernberg: ¿Y es porque no ha tenido oportunidad o no ha querido?

Paciente: No he querido.

Kernberg: No ha querido tampoco, pero en sus fantasías, en sus deseos, ¿le vienen ganas de tener relaciones con hombres o no en estos últimos 5 años?

Paciente: Sí, o sea, pensarlo sí, pero me retengo.

Kernberg: ¿Y por qué ha decidido retenerse los últimos 5 años? Eso no un quedó claro porque antes usted estaba casado y también tenía relaciones con otros hombres y no se retenía, ¿no es cierto? Pero en los 5 últimos años, ya no

Paciente: Denantes le conversaba a los médicos y les decía que yo estudié hasta cierta edad, los 16 años, y después he ido adquiriendo más conocimiento. No fui nunca analfabeto, pero no tuve grandes estudios, hasta quinto año de enseñanza básica. Después comencé a subir de curso, entre a estudiar en eI nocturno y empecé a cambiar la mentalidad, o sea ya no era la misma que tenía en el tiempo que dejé de estudiar, o sea que yo mismo me fui capacitando para no hacerlo, ¿entendió?

Kernberg: No estoy seguro si entendí, usted me ha estado diciendo que ha estudiado, ha madurado, sabe más, tiene más conocimientos y por eso ya no le agradaba tener relaciones con otros hombres. ¿Eso me está diciendo?

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Y por qué con más educación le desagradaban?

Paciente: Porque psicológicamente uno va pensando otras cosas, la mente va cambiando.

Kernberg: Y sus deseos, ya sé que se ha retenido los últimos 5 años, pero sus deseos, ¿son sólo con hombres o también con mujeres?

Paciente: Es relativo, porque a veces son con hombres o a veces puede ser con mujeres.

Kernberg: Y cuando usted se masturba, sus fantasías ¿son con hombres o con mujeres?

Paciente: No me masturbo actualmente.

Kernberg: ¿Por qué no?

Paciente: Porque no viene al caso, porque hace sólo un mes y medio que estoy solo, tenía a mi esposa así que no había necesidad.

Kernberg: O sea, ¿en estos últimos 5 años no se ha masturbado?

Paciente: No.

Kernberg: ¿Por qué?

Paciente: Porque no me dan deseos.

Kernberg: O sea que todos sus deseos sexuales los satisface teniendo relacio­nes, con su esposa.

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Y tenía fantasías sexuales con hombres?

Paciente: Sí.

Kernberg: Pero estas fantasías ¿no lo llevaban a masturbarse, a tratar de satisfacer esas fantasías, aunque fuera en la fantasía con una masturbación?

Paciente: No, no recuerdo.

Kernberg: ¿No recordaría si se hubiera masturbado en los últimos 5 años?

Paciente: No sé, no recuerdo. O sea, ¿después de haber soñado algo o haber pensado? mío?

Kernberg: Sí.

Paciente: No, no.

Kernberg: Y a propósito de soñar, ¿tiene sueños sexuales con cierta frecuencia o no?, o sea, de noche, cuando duerme ¿sueña?

Paciente Sí, he tenido sueños.

Kernberg: Y de esos sueños, ¿ha tenido algunos sexuales?

Paciente. Sí.

Kernberg: ¿Y son con hombres, con mujeres o los dos?

Paciente No, con hombres.

Kernberg : Con hombres, ¿y esos sueños son muy frecuentes?

Paciente: No, no.

Kernberg; ¿una vez a la semana, una vez al mes?

Paciente: Ocasionalmente, no muy seguido.

Kernberg: Pero en todo caso sus sueños son de tener relaciones sexuales con hombres.

Paciente: Sí.

Kernberg: Y en sus relaciones con hombres, ya sé que en los últimos 5 años se ha retenido, pero antes de eso, ¿se relacionaba con muchos hombres o con pocos?

Paciente: No, con pocos.

Kernberg: ¿Y se ha enamorado de un hombre alguna vez?

Paciente: No.

Kernberg: ¿Nunca? ¿Son relaciones de una noche, pasajeras, no ha tenido una relación más estable con un hombre?

Paciente: No.

Kernberg: Y antes de casarse ¿había tenido una relación más estable con un hombre?

Paciente: Tampoco.

Kernberg: Antes de casarse ¿se enamoró de un hombre alguna vez?

Paciente: No.

Kernberg: ¿Y le gustaban más sexualmente, físicamente los hombres o las mujeres o le daba igual, antes de casarse?

Paciente: No, me atraían ambas cosas.

Kernberg: ¿Ambas por igual, o había una clara preferencia por lo uno o por lo otro?

Paciente: No, en todo caso más las mujeres.

Kernberg: ¿Le interesaban más las mujeres?

Paciente: Claro, porque en mi vida pololeé tres veces, con otras niñas anduve períodos cortos, pero con más seriedad fueron tres personas.

Kernberg: Una de las cuales es su mujer.

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Y estuvo enamorado de esas tres mujeres?

Paciente: No, de las tres no, solamente de la última, mi señora.

Kernberg: ¿Cómo se llama de nombre su señora?

Paciente: Leonor.

Kernberg: O sea, Leonor es la única mujer de la cual usted estuvo enamora­do, por eso se casó con ella, porque estaba enamorado.

Paciente: Sí, porque estaba enamorado de ella.

Kernberg: Y ese enamoramiento ¿le siguió después de casarse con ella?

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Usted siente que la quiere?

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Y ha cambiado esto a lo largo de los años?

Paciente: No, la sigo queriendo igual, aunque ella no me quiera, yo la quiero.

Kernberg: Y fuera de Leonor, ¿tiene usted personas con las cuales se sienta cercano, aun sin tener una relación sexual, tiene amigos cercanos, amigas cercanas o es más bien aislado, más bien solo?

Paciente: Más bien soy sociable.

Kernberg: ¿Tiene amigos con quienes se ha llevado bien por muchos años, o tiende a perder sus amistades y hacer nuevas?

Paciente: No, me gusta mantener siempre las mismas amistades.

Kernberg: ¿Y hay algunas personas con las cuales está muy cerca?

Paciente: Sí, una amiga que siempre va a mi casa, o sea que tenemos más contacto con ella, que fue la primera amiga que supo el problema que tenía yo.

Kernberg: ¿Cómo lo supo ella?

Paciente: Por intermedio de mi señora, ella se lo contó.

Kernberg: O sea, ¿ella es confidente de los dos, de su señora y de usted?

Paciente: Claro.

Kernberg: Usted me habló de un hijo que tiene 6 años.

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Es el único hijo que tiene?

Paciente: Sí, no hemos querido tener más, porque ambos trabajábamos, así que no podíamos atender dos hijos, incluso el niño no vive con nosotros, ahora está viviendo conmigo, antes vivía con la abuelita.

Kernberg: Sí, ¿y porqué no podía vivir con su mujer?

Paciente: Porque ella trabaja y yo trabajo, entonces no teníamos quien lo cuidara.

Kernberg: Con quien dejarlo... y ¿cómo es su esposa como persona, la puede describir, puede decirme cómo es, qué la hace diferente a todas las demás mujeres, darme una descripción de ella que me de una imagen viva, real, de cómo es como persona?

Paciente: Ya, es baja, delgada, morena, pelo negro, ojos grandes y delgada de cara.

Kernberg: Bueno, usted la ha descrito físicamente pero y ¿cómo persona, su personalidad?

Paciente: Espiritualmente, ¿no?

Kernberg: Sí.

Paciente: Buena persona, sí, bastante preocupada de su hogar, de su hijo en primer lugar y es un poco buena para la plata, como se dice, le gusta ganar plata y cuando no la tiene es un poco desesperante para ella, anda de mal genio, el dinero parece que es la felicidad de ella en estos momentos. Antes no era así porque ella empezó a trabajar hace como tres años y como trabajaba en una fábrica de juguetes empezó a sacar juguetes de allí mismo para vender semanalmente, entonces si no le pagaba la gente llegaba enojada a la casa y era yo el que pagaba el pato como se dice, porque casi nadie le cancelaba. Incluso un día le dije a mi suegra que los problemas que teníamos eran por eso.

Kernberg: ¿Y cómo entiende usted que ella haya cambiado en su actitud con usted porque lo que me está diciendo es antes que supiera de sus problemas homosexuales?

Paciente: No, antes que supiera de mis problemas era más tierna y cariñosa, éramos más apegados los dos. A lo mejor yo dejé demasiado que me dominara porque después que ella lo supo, como que yo empecé a sentirme más bajo que ella, así que ya no era lo mismo que antes, en el sentido de que yo decía una cosa y eso se hacía, ya después no era igual porque yo decía, bueno si tú lo dices así lo haremos, y como que yo me sentía otra persona porque como ella me miraba en menos, una cosa así, pero a lo mejor era mi pensamiento y ella no era así y yo me empecé a alejar de ella, eso es lo que pienso yo.

Kernberg: O sea, ¿no es ella la que cambió sino usted?

Paciente: Claro, pero ella también, su genio es otro, no es el mismo de antes y ella misma dice que ya no es la de antes.

Kernberg: ¿Y en qué sentido es distinta, qué es lo que ella le dice a usted, cómo era ella antes y cómo es ahora?

Paciente: Antes al menos no me trataba a garabatos, ahora hasta a mi madre me ha sacado, yo no soy de esas personas que les gusta andar a garabatos, inclusive no me gusta que griten en la casa porque siempre ando pensando en qué va a decir el vecino por los gritos, entonces mejor partí.

Kernberg: Y si tuviera que describir su propia personalidad ¿cómo es usted como persona, qué lo hace diferente de otra gente, me podría dar una descripción suya, en unos pocos minutos, que me diera una visión más completa de cómo es espiritualmente usted?

Paciente: Soy caritativo, o sea me gusta entregar lo que más pueda de mí a otras personas que tengan menos que yo, me gusta tener buenas relaciones, me refiero a ser buenos amigos, inclusive en mi trabajo también, todo el mundo me tiene “buena” porque no soy pesado como se dice, soy como me ve no más en este momento y me gusta amar a la gente porque así nos enseñó Dios.

Kernberg: ¿Qué quiere decir con eso?

Paciente: Que Dios dice que tenemos que querer al prójimo, ayudarlo y así soy yo, muchas veces no tengo y si alguien me pide algo, yo lo busco para entregarlo.

Kernberg: Pero, otra gente, ¿ha sentido rechazo por usted?

Paciente: No, porque yo nunca he rechazado a nadie.

Kernberg: Pero, ¿no me dijo usted que se siente incómodo, que se le adelgaza la voz, que le han hecho observaciones?

Paciente: No, si ellos se distancian, me siento mal, pero no los rechazo, o sea los dejo no más que hablen, después estoy conversando con ellos igual, o sea no tengo rencor contra esa persona que me dice algo.

Kernberg: ¿Y usted se siente preocupado de lo que pudieran hablar de usted por detrás de su espalda o eso no le preocupa?

Paciente: Si fuera por mi homosexualidad, sí.

Kernberg: ¿Eso le preocuparía?

Paciente: Claro, me preocuparía un poco más, pero por mi voz no, porque no creo que sea el único que tenga la voz delgada.

Kernberg: ¿Y sobre cualquiera otra cosa?

Paciente: No, en absoluto, no me molestaría, porque ese es el problema mayor que tengo, entonces lo demás no.

Kernberg: Usted me dijo que su mujer escuchó hace como un año y medio lo de su homosexualidad. ¿Y cómo se produjo eso, cuando hace 5 años que usted no se metía con nadie?

Paciente: Es que llegó una persona a una fiesta y se puso a beber alcohol y después dejó la escoba, se puso a despotricar, a hablar y escuchó mi señora.

Kernberg: ¿Era un hombre que usted conocía y con quien había tenido una relación sexual?

Paciente: No, no tuve nunca nada con él.

Kernberg: ¿Y él cómo lo sabía?

Paciente: Porque él me conocía y tiene un amigo con el que yo tuve relación hacía como 5 años, o quizás más. De allí comenzó mi señora a investigar y después fue donde él, cuando ya estaba bueno y sano y le preguntó. Le dijo lo que él había dicho y él lo confirmó.

Kernberg: ¿Y por qué fue su señora a investigar?

Paciente: Según mi señora una amiga le dijo que lo hiciera, una de las que estaban en la fiesta y todavía no sé qué amiga fue.

Kernberg: ¿Que fuera a hablar con él?

Paciente: Sí, para demandarlo porque estaba hablando de mí. Lo iban a demandar por calumnias.

Kernberg: ¿Quién?, su señora quería demandar por calumnias a ese hombre, o sea ella estaba enojada con él porque le parecía que era injusto, era un ataque contra Ud. y ella estaba identificada con usted.

Paciente: Entonces después me preguntó a mí, llegó en la noche y me dijo esto y esto ¿es verdad?, sí, es verdad, entonces se dio media vuelta y salió y le fue a contar a esta amiga que le dije antes que somos muy cercanos, que nos visitamos, todo eso.

Kernberg: Y ¿cómo sabe usted que ella le fue a contar a esta amiga?

Paciente: Porque ella me lo dijo.

Kernberg: ¿Ella le dijo que quería hablarlo con la amiga?

Paciente: No, me lo dijo personalmente, yo salí a buscarla porque vi que salió muy mal, y resulta que a mí me encontraron como a la hora y media de la mañana, llorando en una plaza y yo no me recuerdo de nada, o sea como que yo me anduve trastornando un poco. Cuando no la pude encontrar perdí el conoci­miento, no sé qué me pasó, pero estaba llorando en una plaza cerca de la casa.

Kernberg: ¿Y por qué le preocupó tanto no encontrarla en ese momento?.

Paciente: Yo pensé que iba a hacer cualquier cosa, nunca me imaginé que iba  donde la amiga a contarle el problema, lo único que pensé es que a lo mejor se había ido al metro a hacer algo allí.

Kernberg: ¿Qué cosa, matarse, tirarse bajo el tren?

Paciente: Claro, yo lo pensé. Después regresé a la casa y ella volvió con la amiga y allí Luz, mi amiga, me contó todo el problema. En eso apareció también mi mamá, que lo supo porque vivíamos con ella y en ese momento se enteró toda mi familia, que antes no lo sabía.

Kernberg: Entonces, ¿su mujer actuó en forma indiscreta, no?

Paciente: O sea, en ese momento...

Kernberg: Sí, de decírselo a todo el mundo. ¿No estuvo mal eso de parte de ella?

Paciente: Totalmente malo que lo cuente a medio mundo, porque eso podría haber quedado en familia y no habríamos tenido mayores problemas.

Kernberg: ¿Y usted se enojó con ella o no?

Paciente: En ese momento no me enojé, no me dio rabia, porque estaba totalmente amargado.

Kernberg: ¿Amargado?

Paciente: O sea, me sentí mal que todos lo supieran, yo pensaba en el rechazo de mi familia y en la de ella, porque también los padres de ella lo supieron, sus hermanos, y pensé que todos me rechazarían, lo que no me había pasado antes, por esa razón no quise contar esto antes, sin embargo, ella se lo contó a todos, pero no recibí rechazo de nadie.

Kernberg: Entonces hay un misterio allí, porque su señora aparentemente después de ese shock que tuvo siguió con usted y le dijo que quería ayudarlo, siguió cariñosa.

Paciente: Los primeros meses siguió cariñosa, pero después empezó a cam­biar poco a poco.

Kernberg: Bueno, pero ¿será que ella cambió o usted cambió, o ella cambió porque usted cambió, me entiende?

Paciente: Yo encuentro que ella cambió conmigo, porque antes cuando yo llegaba de mi trabajo, me servía el té. Después yo llegaba, ella estaba viendo TV, no se paraba a servirme una taza de té, nada, yo tenía que prepararla.

Kernberg: ¿Y usted cómo reaccionó frente a esto?

Paciente: Siempre bajé la cabeza no más porque...

Kernberg: Pero ¿ese no era un cambio de usted?, porque me decía que antes mandaba usted en la casa y ahora de repente actuaba como pollo mojado.

Paciente: Yo empecé a cambiar, ahora ella mandaba en la casa y yo era como un pajarito mojado, como dijo, entonces todo cambió.

Kernberg: Sí, pero eso es lo que le estoy diciendo, de que a lo mejor fue usted el que se sintió tan avergonzado, tan rebajado, tan humillado, que actuó como si ya no fuera el hombre de la casa y por eso ella cambió después.

Paciente: También, ambos tendríamos culpa en ese caso, porque en realidad me sentí mal, me sentí rebajado.

Kernberg: Yo no estoy diciendo quién tiene culpa aquí, no le estoy echando la culpa a nadie, lo que le estoy diciendo es que quizás usted -porque se sintió tan mal-, actuó como si ya no fuera el hombre de la casa, y eso la hizo cambiar a ella, por razones que yo no sé, yo no la conozco a ella.

Paciente: Posiblemente sea eso también, porque yo cambié en ese sentido.

Kernberg: Pero entonces es usted el que ha cambiado, el que ha creado una situación distinta en la casa, ya no es el mismo de antes y ella se irritó por eso, y fue usted el que se fue también.

Paciente: Sí, porque ella no me trata bien, entonces ¿cómo voy a estar allí?

Kernberg: ¿usted lo ha discutido con ella, de que no lo trata bien?

Paciente: Sí, se lo he dicho.

Kernberg: Pero, ¿cómo se lo ha dicho?

Paciente: Que no es la misma de antes, que no me trata bien, y me dice bueno, si te gusta bueno y si no te puedes ir. La última vez yo agarré mis maletas y partí, de primera no me iba porque ¿a dónde?, incluso andaba buscando pieza, pero llegó el momento en que ya no busqué más y me fui donde mi mamá.

Kernberg: Estoy pensando que hay muchas maneras de decirle esto a ella. Una es ser como un niño chico que se queja porque la mamá no lo quiere. Otro modo es decírselo como un hombre que le llama la atención a su mujer que no es cariñosa como corresponde. Son dos maneras distintas de decir lo mismo. ¿Me entiende usted?

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Y de qué modo se lo habrá dicho usted me pregunto yo?

Paciente: ¿Cómo se lo dije a ella?

Kernberg: No me entendió lo que acabo de decir. Se lo voy a repetir de otro modo. Yo me estoy preguntando si usted al hablar con ella, lo hacía como alguien que se siente culpable, inferior, como un niño chico malo dirigiéndose a ella como la gran autoridad, como una mamá más que una esposa. Esa es una manera de hablar, muy distinta a que si se hubiera dirigido a ella de igual a igual, o si quiere, como el hombre de la casa diciendo, mira, tú no me estás tratando bien, qué pasa, bueno, y si ella dice si no te gusta te vas, decirle, no, esto no es ninguna manera de contestar, yo quiero que hablemos esto, no te corras. Esto es un modo distinto de hablar. La impresión que me da es que usted se inhibe, ¿me equivoco?

Paciente: No.

Kernberg: ¿Es ese un problema suyo?

Paciente: Claro, yo al menos le dije que en qué íbamos a quedar. Fue cuando ya no hacíamos vida matrimonial. Me dijo que no quería tener nada conmigo. Y por qué, ¿es por mis problemas le dije yo?, y ella se quedó callada. Entonces, ahí me fui a mi pieza otra vez. A los pocos días le volví a preguntar, a hacerle las mismas preguntas y de igual forma me dejó callado. O sea nunca me dio una respuesta.

Kernberg: ¿Y durante todo este tiempo ustedes han tenido o no relaciones sexuales?

Paciente: Hemos tenido. Pero hace más o menos dos meses que no.

Kernberg: ¿Y cambió su relación sexual con ella después que supo o no?

Paciente: No.

Kernberg: Eso siguió igual que siempre. Y la relación sexual ha sido satisfactoria para los dos. ¿Usted queda satisfecho, ella queda satisfecha, o no?

Paciente: Sí, me he fijado que sí. A ella nunca le ha gustado hacer el amor Ifrecuentemente, sino que cada cierto tiempo.

Kernberg: Cada cierto tiempo, ¿1 vez al día, 1 vez a la semana, al mes?

Paciente: 1 vez a la semana.

Kernberg: Y si fuera por usted ¿cuántas veces haría el amor por semana?

Paciente: Unas tres veces, porque sucede que yo la he buscado y me dice que no, que tiene sueño.

Kernberg: ¿Eso siempre ha sido así, o sólo desde que ella supo su problema?

Paciente: Siempre.

Kernberg: Siempre ha sido así. ¿Y esto mejoró o empeoró después que ella supo lo de usted?

Paciente: Empeoró, ya no era 1 vez a la semana sino 1 vez al mes.

Kernberg: Porque ella lo estaba rechazando.

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿O porque usted ya no se atrevía a acercarse?

Paciente: Buscaba cualquier motivo, que estaba enferma, que tenía una infección, cualquier cosa me decía.

Kernberg: Y en ese tiempo que ella empezó a rechazarlo, ¿qué pasó con sus deseos homosexuales, desaparecieron, siguieron igual, aumentaron?

Paciente: No. No pasó nada especial.

Kernberg: ¿O sus deseos de estar con otras mujeres se fueron esparciendo, disminuyendo?

Paciente: Sí, se han ido esparciendo un poco, o sea, ya todo cambió porque no quería hacer nada, de mi casa al trabajo y del trabajo a mi casa, no salía, no tenía contacto en la semana con nadie, el fin de semana en mi casa viendo TV, entonces no tenía momentos quizás para pensar sobre eso.

Kernberg: Y esto afectó también su modo de funcionar en el trabajo, de relacionarse con otra gente. ¿Ha cambiado su modo de ser o no?

Paciente: No, soy siempre el mismo. Claro que cuando me fui donde mi mamá estuve muy nervioso y ahí cambié en mi trabajo. Hasta los jefes se dieron cuenta que yo estaba más agresivo, o sea yo explotaba por cualquier cosa que me dijeran sobre el mismo trabajo.

Kernberg: ¿Cuál es su trabajo?

Paciente: Soy ayudante de recepción de envases.

Kernberg: ¿Está a cargo de otras personas?

Paciente: Temporalmente, cuando salen los jefes, quedo con gente a cargo, 4 personas.

Kernberg: ¿Cómo se lleva con ellos?

Paciente: Bien, con uno me llevo mejor que con los otros, un caballero de edad ya, siempre me ayuda en mi quehacer, o sea nos gusta trabajar a los dos, porque los dos nos movemos más, pero en todo caso me llevo bien con todos los compañeros.

Kernberg: ¿Y eso cambió últimamente?

Paciente: Sí, yo he estado más alterado con todos ellos, cualquier cosa que me parezca mal, yo se los digo.

Kernberg: ¿Y usted no era así antes?

Paciente: No, yo siempre he sido pacífico frente a cualquier cosa que me dijeran. Incluso con un jefe me enojé porque me dijo algo sobre el trabajo. Bueno, le dije, ahí está, hágalo usted. El no me dijo nada. Sabía que yo andaba enfermo porque después que vine acá, fui a emergencia, el médico de ahí me dio unos diazepam y al otro día fui a trabajar. Iba enfermo porque pasaba con dolor a las piernas y me echaron a la casa por dos días. Ya todos sabían que estaba enfermo, hasta el patrón.

Kernberg: ¿Por qué fue usted a emergencia, qué es lo que le pasó de repente?.

Paciente: Los nervios, me tiritaba todo el cuerpo.

Kernberg: ¿Eso empezó cuándo?

Paciente: Después que me vine de la casa. Me vine y empecé a pensar y pensar, tiritaba el cuerpo entero, de repente mi mamá y una cuñada fueron las que me trajeron.

Kernberg: ¿Tuvo otros síntomas fuera de esos tiritones, algo más?

Paciente: Dolores de cabeza.

Kernberg: Todo el día o....

Paciente: Todo el día y eso le dije al médico, que pasaba con dolor de cabeza y eso no era propio de mí, porque yo antes no sufría nunca de dolores de cabeza.

Kernberg: ¿Todavía está con esos dolores de cabeza o se le han quitado?

Paciente: Se me han quitado.

Kernberg: ¿Y los tiritones también?

Paciente: También.

Kernberg: ¿Y ha tenido otros síntomas o esos eran todos y todos se le han quitado?

Paciente: Todos se me han quitado.

Kernberg: ¿Y cómo se explica que se le hayan quitado?

Paciente: Que he pensado menos, o sea, me he estado calmando yo mismo, o sea, trato de superarme porque si no ¿quién se va a superar por mí?

Kernberg: ¿Y por qué decidió irse con su mamá?

Paciente: Porque, bueno, la casa es de nosotros. Somos 5 hermanos y todos llegamos allí y me ofrecieron más casas, mis hermanos, pero no, yo me fui al lado de ella.

Kernberg: ¿Y cuál ha sido la reacción de ella?

Paciente: Me ha ayudado bastante.

Kernberg: ¿Y cómo lo ha ayudado?

Paciente: O sea, con consejos que ella me ha dado.

Kernberg: ¿Y qué consejos le ha dado?

Paciente: Sobre mi problema me dijo que por qué no se lo había contado antes, cuando era niño. Yo siempre le doy la misma respuesta, que tenía miedo que todos me rechazaran, y cuando era pequeño no se lo dije porque mi hermano me amenazaba.

Kernberg: A todo esto, usted está hablando de la experiencia que tuvo cuando era niño teniendo relaciones sexuales con su hermano como que era algo impuesto, pero después es algo que usted mismo eligió.

Paciente: Claro, después yo mismo lo elegí.

Kernberg: Claro, y yo me pregunto si a lo mejor usted todavía tiene miedo de aceptar sus propios deseos homosexuales, porque le parecen malos, infe- riorizantes. ¿Me explico o no? ¿Qué piensa de lo que le estoy diciendo?.

Paciente: ¿Usted me dice que me siento inferior?

Kernberg: Yo le digo que le parece una cosa tan terrible ser homosexual, o que los demás piensen o sepan que usted lo es, que no puede tolerar sus propios deseos homosexuales, no puede tolerar que también hay una cosa placentera en la relación homosexual, ¿me explico o no?

Paciente: No le entendí.

Kernberg: Yo veo una cierta contradicción en dos cosas que usted me ha dicho. Voy a tratar de explicarle. Una es que le molesta toda esta historia de haber tenido relaciones homosexuales, dejó de tener relaciones homosexuales hace 5 años, apenas su mujer supo usted se echó por tierra sintiéndose muy mal, o sea claramente le parece una cosa terrible ser homosexual, ¿no es cierto? Por otra parte, usted ha tenido relaciones por muchos años con otros hombres, o sea, también hay placer en eso y entonces, yo le estoy preguntando si ahora usted se está negando ese placer porque piensa que es algo tan malo, tan inferiorizante, porque uno podría imaginarse que si lo ha rechazado su mujer, si ha sido fría sexualmente y usted, tiene intereses sexuales por hombres y los hombres pudie­ran ser mucho más cariñosos y responder, ¿Porqué no tener relaciones con hombres?, uno podría pensar que esa sería una reacción lógica también, pero como que usted no me habla de eso. ¿Me explico ahora o no?

Paciente: Yo encuentro ilógico tener relaciones con hombres actualmente.

Kernberg: Claro, le parece tan mal que usted lo rechaza totalmente, y eso está en contradicción con el hecho de que por muchos años le proporcionaba placer.

Paciente: Es que si yo ya me casé, no puedo seguir en lo mismo. Bajo ningún punto me va a parecer mal que sea homosexual, lo fui, ya, pero sí me va a parecer mal que la gente me critique, o sea que digan, miren, éste es casado, tiene un hijo y es homosexual, y por otro lado me tengo que superar por el qué dirán, porque el día de mañana mi niño lo puede saber y ¿cómo me va a mirar a mí? Peor todavía.

Kernberg: Pero, ¿por qué darle tanta importancia al que dirán?. Por último, si usted decidiera vivir por su cuenta, tener relaciones con hombres, si eso es lo que lo atrae y decidiera olvidarse de la gente que está hablando de usted o que lo están criticando, usted sabe que hay homosexuales que aceptan la homosexua­lidad, viven a pesar del que dirán, tienen una vida satisfactoria sexualmente como homosexuales. ¿No es esa una posibilidad para usted también o no?

Paciente: Podría ser, pero resulta que yo no lo quiero así.

Kernberg: ¿Y porqué no, por el qué dirán?

Paciente: No, sería más por mi hijo.

Kernberg: Por su hijo, ¿y si no tuviera hijo?

Paciente: Quizás ahí, al no tenerlo, no sé si pensaría igual a como pienso ahora o no, ahí sería diferente, pero como lo tengo...

Kernberg: A todo esto, ¿cómo se lleva con su hijo?

Paciente: Bien.

Kernberg: ¿Lo quiere? ¿él lo quiere a usted?

Paciente: También.

Kernberg: ¿Cómo es él como persona, espiritualmente, me lo puede descri­bir?

Paciente: Es travieso, le gusta que yo juegue con él, que salgamos, incluso él me va a buscar a mi trabajo el día viernes, me dice que quiere ir al cine, yo le digo no porque el cine no me gusta. Lo llevo por último al paseo Ahumada, lo saco a caminar, le compro cualquier cosa. Trato de darle el máximo y de cariño también, le doy harto cariño porque como él no se cría con nosotros, siempre estamos dándole lo que pide, ella es igual con él.

Kernberg:¿El se lleva mejor con su señora o con usted?

Paciente: Conmigo.

Kernberg: ¿Está viviendo con usted?

Paciente: Con mi mamá y conmigo.

Kernberg: ¿Y eso fue porque ella está trabajando?

Paciente: Sí.

Kernberg: Bueno, usted también trabaja, pero su mamá tiene la posibilidad de cuidarlo.

Paciente: Sí.

Kernberg: ¿Y ése es un problema para su señora, que él esté con su mamá, o ella acepta eso?

Paciente: Ella, desde un principio cuando nos cambiamos, habló con mi mamá para que se quedara con el niño, o sea, ella nunca se oponía. Cuando yo le dije que me venía con mi mamá, ella quería quitárselo, pero después todo fue diferente.

Kernberg: ¿Y cuáles son sus planes en este momento?

Paciente: No tengo idea.

Kernberg: Pero, ¿qué es lo que usted quiere hacer, qué es lo que haría idealmente?

Paciente: No, yo en estos momentos estoy dejando que ella piense por sí misma, y si tiene algo que decirme que me lo diga. Si ella me dice algo, bueno ahí van a cambiar las cosas, o sea, el que va a mandar en la casa voy a ser yo, porque si yo me voy a ir con ella otra vez, o sea si yo le voy a hablar que quiero volver a la casa va a decir me buscó a mí y yo voy a hacer lo que quiera con él, o me puede tratar como un títere y eso es lo que yo no quiero.

Kernberg: Lo que me llama la atención en todo esto es que ella parece no haberle dicho nunca a usted lo que ella siente o quiere.

Paciente: No me dice nunca nada.

Kernberg: Y que no sepa si ella lo quiere a usted o no, como que no supiera qué quiere ella, como que ella fuera una desconocida para usted.

Paciente: En realidad ella no me dice lo que piensa, ni yo sé lo que piensa ella.

Kernberg: ¿Y eso siempre ha sido así?

Paciente: No, primera vez que nos pasa algo así.

Kernberg: ¿Desde que usted le dijo?

Paciente: Y primera vez que estamos separados también. Si teníamos una discusión, una cosa así, era por un día máximo, pero ahora ya no. Pero pasamos la pascua y el año nuevo juntos.

Kernberg: ¿Por iniciativa de quién, de usted o de ella, quién quiso que la pasaran juntos?

Paciente: No, ninguno de los dos, porque resulta que el niño, yo dije lo va a pasar aquí en la casa con nosotros, o sea la que tenía el deber de venir era ella.

Kernberg: ¿Y ella vino?

Paciente: Ella vino.

Kernberg: ¿Y cómo se portó con usted?

Paciente: Cenamos juntos pero ella conversaba con el niño, mi mamá con ella y conmigo y yo con el niño, o sea que entre ella y yo no había conversación, lo único que me dijo fue que después de las 12 se iba a ir a saludar a su mamá. Yo le dije que iría más tarde. Me dijo vámonos juntos. Ya, le dije. Tomamos un taxi y no conversamos nada en el trayecto. Después me volví a mi casa.

Kernberg: Quisiera cambiar a otro tema. Me ha dicho lo que lo afecta que la gente piense que es homosexual; aquí en esta reunión, en esta entrevista, hay varios médicos, otros que están en la sala adyacente, y uno podría pensar que usted tiene gran dificultad para hablar de su problema, y sin embargo ha hablado con bastante libertad de su homosexualidad. ¿Es ésta una contradicción?, que por un lado tenga tanto miedo de que lo van a criticar y por otro lado parece bastante libre para hacerlo.

Paciente: Se supone que aquí yo no voy a tener problemas de hablarlo, sé que son todos médicos y tienen su ética profesional.

Kernberg: Sí, eso es cierto, claro, es lógico eso, pero en sus sentimientos pudiera sentirse.

Paciente: No, incluso yo le decía al doctor que el camarógrafo, menos mal que no me va a ver nunca más, o sea eso es lo que temía yo, pero bueno, total es el bien para mí lo principal y él también me habló de que para mí es bueno hacer esto, porque es un estudio para ver qué se puede hacer.

Kernberg: Estoy pensando en lo que hemos estado discutiendo y lo que menos entiendo de lo que usted me ha dicho es esta relación con su mujer. Francamente no la entiendo y le voy a explicar porqué, a ver si usted me puede ayudar. Ha estado casado 7 años, la describe cariñosa, interesada. Usted a cargo de la casa, satisfecho en la relación con ella, queriéndola, estando enamorado de ella y me doy cuenta que la relación sexual con ella no ha sido totalmente satisfactoria, que a ella nunca le interesaba mucho, ¿no?, pero de todos modos una relación de 7 años. Y de repente ahora usted ya no sabe lo que ella piensa, ella es un misterio completo, ella parece indiferente a pesar de lo que inicial mente le dijo, que trataría de ayudarlo. O sea por un lado la describe con puras reacciones de cariño e interés por usted, primero tratando de denunciar por calumnias a ese hombre, situación en que ella claramente estaba indignada por usted, es decir indignada porque ella estaba al lado suyo, ¿no?, y después cuando usted le dijo todo, bueno, ella estaba muy perturbada, fue a hablar con la amiga, pero de todos modos ella le dijo que lo ayudaría, o sea la actitud inicial de ella fue muy positiva y usted fue el que se echó a morir y ahora resulta que no sabe lo que ella piensa, lo que ella siente, espera que ella lo vaya a ver porque si no simplemente va a quedar separado y terminar divorciado. Me imagino que está sin saber lo que ella siente, con la actitud totalmente pasiva, dejando que las cosas pasen, como paralizado. Entonces no entiendo cómo de repente no entien­de lo que le pasa a ella y usted tan paralizado.

Paciente: O sea, yo soy el que estoy...

Kernberg: ¿Me entiende lo que le estoy diciendo, le parece raro lo que le digo?

Paciente: Pero es que eso es lo que ha ido sucediendo.

Kernberg: Sí, sí, pero por qué no le entiendo: como que de repente ya no I Hiede leer lo que ella siente, cuando antes podía, cómo usted de repente se declara vencido, le da rabia con los compañeros de trabajo pero no con ella, y cuando le da rabia simplemente se retira del campo con la esperanza de que ella vuelva, o sea, en vez de hablar con ella las cosas directas, en vez de confrontarla, en vez de saber qué pasa, qué es lo que ella siente, cómo arreglar la situación.

Es como si no se atreviera a hablar con ella, la rabia la expresa en otra parte y está como esperando a ver qué va a pasar, todo esto me parece extraño. ¿Le parece raro lo que le estoy diciendo o no?

Paciente: Me he guiado por otra persona, ¿ya?, o sea, que yo no voy a hacerle preguntas a ella, me dijeron que la dejara no más, mi suegra me dijo déjala, que ella vea.

Kernberg: Su suegra y ¿cómo...

Paciente: Es que dice que es soberbia.

Kernberg: Pero cómo se metió su suegra en todo esto. ¿De dónde salió su suegra en medio de todo esto?

Paciente: No le había hablado de ella, mi suegra a mí me ha prestado mucho apoyo, ella desde que supo todo me ha ayudado. Me ha dicho esto aquí, esto acá, I e< ñor aquí, Leonor allá. Entonces conversa con ella, y ella le dice que no tiene por qué meterse con ella. Ahora que supo que yo no estaba allá, me dijo que la dc| ira, que ella te hable a ti porque es muy soberbia.

Kernberg: A ver, me perdí, usted habló con su suegra, ella fue a hablar con I ronor, Leonor le dijo no te metas y entonces, ¿qué pasó?

Paciente: Entonces mi suegra me dijo que la dejara no más, que ella me buscara, que yo no la buscara a ella.

Kernberg: ¿Usted dejó a Leonor por consejo de su suegra?.

Paciente: No, usted no me entendió, o sea que yo la dejara un tiempo, yo ya me había ido de la casa.

Kernberg: Eso no fue por consejo de la suegra.

Paciente: Yo me fui de la casa, después que lo supo mi suegra, me dijo déjala, que ella te hable, o sea que ella me busque a mí y no yo a ella porque me dijo Leonor es muy soberbia, incluso hasta con ella es así.

Kernberg: Y el consejo de la suegra, ¿le ha servido?

Paciente: Sí, porque siempre me ha dicho tienes que reponerte tú, primero preocúpate de ti, no pienses, si te llevas pensando vas a adelgazar más de lo que estás.

Kernberg: Adelgazar, ¿bajó de peso también?

Paciente: Sí, tres kilos.

Kernberg: ¿En cuánto tiempo?

Paciente: Más o menos en dos meses, una cosa así.

Kernberg: Pero, el que hable con su suegra de cómo arreglar las cosas, ¿no indica también un miedo en usted de hablar las cosas directamente con su mujer?

Paciente: No, no tendría por qué tenerle miedo a ella.

Kernberg: Bueno, quizás no tendría porqué tenerle miedo lógicamente, pero puede que en sus sentimientos le tenga miedo.

Paciente: En lo que ella me pueda responder.

Kernberg: La verdad es que me da la impresión que usted es muy tímido frente a su mujer, como si usted le tuviera miedo, esa es la impresión que me da. ¿Me equivoco?

Paciente: No, no se equivoca.

Kernberg: ¿Porué le tiene miedo?

Paciente: No sé, antes yo no era así, pero de repente todo cambió.

Kernberg: Bueno, yo le he hecho una serie de preguntas, usted me las ha contestado muy bien, no sé si usted tiene preguntas que quiera hacerme a mí u otras cosas que quiera decirme, que hubiera querido decirme o que no ha tenido tiempo de decirme.

Paciente: No, yo creo que estamos bien, porque hemos conversado bastante, le he dicho todo mi problema.

Kernberg: ¿Y qué impresión piensa que yo tengo de usted?

Paciente: Bastante buena, porque la impresión que a mí me da es de que usted sabe bastante.

Kernberg: Pero, ¿usted me entendió la pregunta?

Paciente: ¿Qué impresión tengo yo de usted, de su persona?

Kernberg: No, le pregunté que qué impresión cree que yo tengo de usted.

Paciente: Ah, ya, ya, como un paciente más, o una mala impresión, no sé, no sé cómo me catalogó usted en todo caso.

Kernberg: Pero qué piensa usted sobre todo eso, qué se le ocurre, qué idea tiene sobre cómo yo pienso sobre usted o qué impresión tengo de usted sobre la base de esta conversación que hemos tenido.

Paciente: Que usted me está mirando como a un paciente.

Kernberg: ¿Y eso qué significa, cómo se mira a un paciente?

Paciente: Como a todos, supongo que a cada paciente se le mira según su criterio, el criterio del doctor, supongo yo, según su especialidad.

Kernberg: La manera como usted lo pone es como si yo lo mirara en menos, mirando a un paciente, como que ahí está la hilera de pacientes y uno los mira en menos. Así me pareció, así me sonó.

Paciente: Supongo que no me mirarán en menos ni los doctores ni usted porque al menos he sido una persona bastante franca para decir mis cosas, no he tenido vergüenza, entonces creo que usted está tratando a una persona.

Kernberg: ¿Cuál cree usted que es el problema o problemas que yo pienso que usted tiene que resolver?

Paciente: Primero sería llegar a la situación matrimonial, que yo converse con mi esposa, en qué vamos a quedar, supongo que eso primero y por el problema mío que yo me estoy superando y eso es fabuloso, la virtud de que la persona se recupere por sí misma.

Kernberg: Sí, corresponde a lo que yo pienso. Yo tengo la impresión que usted es muy inhibido frente a su mujer, yo veo como el problema más importante el miedo a su mujer y me pregunto hasta qué punto el meter a la suegra y a su mamá es una manera de buscar aliados en una lucha que siente que es desigual. Como si ella fuera mucho más poderosa que usted y usted con la tendencia de sentirse mal, inferior frente a ella. Yo no sé cómo es su mujer, pero si eso fuera cierto, puede ser una de las cosas que está influyendo en la reacción de ella, no sé, ¿qué piensa usted?

Paciente: Sí, no se perdió en nada en esa parte, porque soy bastante tímido para decir las cosas, o sea, como un temor o algo así y ya me ha pasado que cuando le voy a decir las cosas y hay rechazo, o sea que no me tome en cuenta, una cosa así, entonces todo eso ha ido como bajándome la moral.

Kernberg: Vamos a tener que terminar luego. Yo quiero preguntar si hay algún otro problema suyo que no hemos conversado, hay otros problemas que usted tenga, síntomas, dolores, malestares físicos, emocionales, cualquier tipo de problemas consigo mismo, con otra gente, problemas en sus relaciones con otra gente, en su conducta, problemas con la ley, problemas con sus funciones físicas, sueño, apetito.

Paciente: Apetito, malo el apetito.

Kernberg: ¿Sigue bajando de peso o no?

Paciente: Bueno, me pesé ayer, pesaba 3 kilos menos, pero no me pesaba hacía tiempo, más o menos hace 2 meses.

Kernberg: ¿Duerme bien de noche?

Paciente: A veces mal, pero con los remedios he ido durmiendo mejor.

Kernberg: ¿Qué remedios está tomando?

Paciente: Diazepam.

Kernberg: ¿Cuántos está tomando?

Paciente: Uno en la mañana, uno al mediodía y uno en la noche.

Kernberg: ¿Y por cuánto tiempo?

Paciente: Dos semanas más o menos.

Kernberg: ¿Y con eso duerme bien?

Paciente: Sí, he estado durmiendo bien.

Kernberg: ¿Y su ánimo está bien con eso?

Paciente: Sí, me he recuperado.

Kernberg: Ya, ¿está funcionando bien en el trabajo, está trabajando bien?

Paciente: Sí, gracias a Dios.

Kernberg: ¿Ha tenido problemas con los jefes o con los compañeros en los últimos meses en el trabajo, fuera de lo que usted me ha dicho ya, en los últimos días?

Paciente: No, en los últimos días no he tenido problemas.

Kernberg: ¿Alguna vez ha tenido problemas con la ley, problemas con la policía, problemas por conductas que pudieran crearle conflictos legales?

Paciente: No.

Kernberg: No. ¿Ha tenido enfermedades físicas importantes?

Paciente: Sí, cuando chico me dio poliomielitis en las dos piernas, pero me curé completamente.

Kernberg: Muy bien, ahora sí que le he hecho todas las preguntas. Ahora si usted quiere preguntarme algo antes de que terminemos, este es el momento.

Paciente: ¿Hay alguna solución para mí, para tratarme?

Kernberg: Sí, yo creo que usted puede recibir ayuda con un tratamiento psicológico, con conversación sobre sus problemas, pero eso es una respuesta muy general. Lo más específico se lo puede decir el médico que lo está tratando y que es el que lo conoce más. Muy bien, buena suerte y hasta luego.

DISCUSIÓN DEL CASO CON LOS PARTICIPANTES DEL SEMINARIO

Introducción del profesor Kernberg

Pienso que podemos empezar con un pequeño resumen de lo que traté de hacer y de lo que pensé y vi en la entrevista y después abrir la discusión.

Traté de hacer una entrevista estructural típica, es decir una entrevista que se puede hacer con un paciente del cual no se sabe prácticamente nada, una entrevista cuyo objetivo es hacer un diagnóstico diferencial, especialmente de la estructura de personalidad: estructura neurótica, limítrofe o psicótica.

Comentarios del profesor Kernberg en relación al caso

Aspectos descriptivos de la entrevista. Sabía antes de la entrevista que esto era un hombre entre los 25 y 30 años, que se había separado de su mujer después que ella supo que él había sido homosexual, y que esto le produjo una depresión por lo cual consultó aquí, y que había una historia de una relación homosexual en su infancia con su hermano mayor, con relaciones homosexuales posteriores durante su adolescencia y vida adulta. Esto que les estoy diciendo es todo lo que supe en una información de 5 minutos, y el problema que se planteó era aclarar más la homosexualidad de este paciente y la estructura de su personalidad.

Comencé la entrevista en la forma estándar, haciéndole todas las preguntas sobre síntoma principal, otra sintomatología, lo que espera del tratamiento, su versión de lo que está sucediendo y él empezó a contarme en forma bien organizada y bien abierta la problemática. Uds. notaron que al comienzo fue reticente para hablar de su homosexualidad, y yo ya estaba preparado para interpretar esa reticencia y esa vaguedad, pero antes que yo tuviera necesidad de hacer nada fue mucho más directo. En el momento que yo hacía preguntas directas, él me contestaba en forma directa, y como Uds. recuerdan, volví en la parte final de la entrevista sobre esta curiosa contradicción entre el temor a ser considerado homosexual por un lado y lo libre que hablaba sobre su homosexuali­dad por el otro. Lo contestó en forma muy lógica y mostrando nuevamente una integración de su propia personalidad. O sea me dio un relato bien organizado, estaba bien plantado en la realidad, yo sentí que su conducta frente a mí era bien adecuada.

Por el modo de hablar, por su trabajo, por su actitud, pensé que había barreras potenciales entre él y yo, lingüísticas, culturales, económicas y sociales, pero sentí que dadas estas barreras reales y la situación artificial de una entrevista con cámara de filmación, su conducta fue apropiada y bastante libre.

A los aspectos descriptivos comienzan a sumarse aspectos diagnósticos: ¿psicosis, limitrocidad, narcisismo, neurosis?

Desde el comienzo pensé que había un buen criterio de realidad en él, en ningún momento pensé que pudiera ser psicótico.

Enseguida busqué actitudes extrañas en el pensamiento, en el afecto, en su modo de pensar y no encontré en realidad nada inapropiado con qué confrontar­lo. Como Uds. vieron, hubo muy poca confrontación, parecía como una entre­vista clásica con un paciente neurótico. En efecto, eso fue porque no me dio material de tipo más severo, más regresivo, que activara métodos de esclareci­miento, confrontación e interpretación en el aquí y ahora de mecanismos defen­sivos primitivos, no vi ningún mecanismo defensivo primitivo en la interacción, o sea, buen criterio de realidad y no existencia de mecanismos primitivos en la interacción.

Cuando le pregunté por su propia personalidad y la de su mujer, tuve la impresión de que me dio cuenta bastante significativamente de sí mismo, adquirí una imagen de este hombre, amable pero tímido, dependiente, inseguro y una imagen menos clara de su mujer.

Uno podría pensar que esta imagen integrada de sí mismo y falta de integración de la imagen de la persona más importante con quien convive, pudiera Indicar una estructura narcisista y de hecho en la mitad de la entrevista yo me preguntaba: ¿será que tiene una estructura narcisista, que da la impresión que hay una buena integración del concepto de sí mismo pero todas las demás personas aparecen como acartonadas?. Después tuve la impresión que la imagen de su mujer no era tan acartonada sino contradictoria, inhibida. A pesar de que esta falta de  imagen integrada de ella, pudiera después de todo todavía ser compatible con una estructura narcisista. De por sí eso me dejó dudando, pero por otro lado había capacidad de investimiento de ella. El dijo claramente que estaba enamorado de ella, que la quería. Se veía que había un duelo patológico por la separación. Había este mismo investimiento en su hijo y en la relación mutua con él.

Entonces las relaciones objetales no eran de tipo narcisista y no presentó tampoco las típicas defensas narcisistas: la grandiosidad, la actitud despectiva, el control omnipotente.

 

Primera conclusión diagnóstica: estructura neurótica de personalidad de tipo masoquista con elementos dependientes.

 

Como no hubo nada de lo anterior en la entrevista (elementos de narcisismo), concluí que tenía una estruc­tura neurótica de personalidad, no una estructura limítrofe, incluyendo la estruc­tura narcisista.

Ahora, en cuanto a su conducta frente a la mujer, pensé que tenía una actitud inhibida, autodepreciatoria, tímida y que la secuencia de lo que estaba pasando era realmente un sentimiento de inferioridad y vergüenza tal por su homosexua­lidad, que le hacía pensar que lo podían estar despreciando, creando círculos viciosos, que al final llevaron a un enfriamiento mayor todavía de la relación con la mujer, posiblemente un rechazo hacia él por una sensación de ella de haber sido rechazada por él.

Es una mujer que tiene, por lo que él dice, una inhibición sexual, una frigidez y entonces uno podría asumir que tiene temores frente a su propia sexualidad y que la homosexualidad de él pudiera reforzar la sensación en ella, de que no es seguro entregarse a un hombre que no está comprometido totalmente a ella, en su fantasía, en su pensamiento.

Por otro lado, el que usara a su suegra como persona intermediaria, en cierto sentido su propia madre, nuevamente indica su falta de aceptación plena de su rol de hombre de su mujer, no se atreve a tomar su propio destino en sus manos.

Entonces mi conclusión es que dentro de una estructura de personalidad de tipo neurótico, lo más probable es que tenga una personalidad de tipo masoquista con elementos dependientes, o una personalidad dependiente con elementos masoquistas.

 

Discusión de elementos histéricos.

Quizás por la crisis disociativa histérica que él tuvo la noche que la mujer se fue, pudieran haber elementos histéricos de personalidad, pero no vi mucho de esto. En todo caso, la estructura es neurótica y creo que lo masoquista es lo más importante.

La personalidad histérica, en general en los hombres, aparece de dos formas y él no tenía ninguna de las dos:

- Una es el hipermacho, que es por un lado sumamente masculino, pero por el otro un niño chico al que hay que llevarle los calcetines y vestirlo.

-La otra, corresponde al niño chico un poco afeminado, que es tratado como un niño chico por mujeres dominantes.

Las estructuras infantiles o histriónicas en hombres aparecen con mucho más histrionismo, mucho más despliegue de afecto de lo que él tenía. Yo sentí que él tenía un despliegue adecuado de afecto, no me pareció deprimido, se sonrió varias veces, la pérdida de peso es muy discreta, ha tenido síntomas angustiosos que están siendo controlados me parece con diazepam o algún otro benzodiacepínico.

Homosexualidad: resumen diagnóstico y se agregan elementos del diag­nóstico dinámico.

En cuanto a la homosexualidad, claramente tiene una homo­sexualidad consciente, suprimida. Tiene fantasías y sueños homosexuales, pero esto coexiste con una heterosexualidad. Se podría decir que es un bisexual con homosexualidad suprimida, con intereses sexuales por su mujer y capacidad de enamoramiento. En realidad la relación con la mujer es mucho más madura en el plano sexual que lo que uno podría imaginar, la combinación de interés sexual y enamoramiento es un logro muy importante.

En resumen, se trata de una estructura de personalidad de tipo neurótico, predominantemente masoquista con elementos de tipo dependiente, bisexual, con homosexualidad suprimida y una reacción angustiosa con elementos depre­sivos secundarios al conflicto agudo matrimonial. Este sería el diagnóstico descriptivo estructural.

Desde un punto de vista dinámico hay un conflicto marital, con sumisión patológica, inhibición frente a su mujer, temor a tomar plenamente su rol de hombre.

Uno podría especular acerca de qué significa tener una homosexualidad en un nivel neurótico. Todo lo que voy a decir aquí es meramente especulativo, porque no llegamos a hablar de esto en la entrevista, pero (y esto no es una regla absoluta) es un principio general bastante útil: uno podría decir que homosexua­lidad en un nivel de personalidad de tipo neurótico, es generalmente una homo­sexualidad con problemática edípica predominante. Este predominio de proble­mática edípica, dinámicamente significa búsqueda y sometimiento a un padre poderoso que lo va a apoyar. Hay angustia de castración subyacente, temor a una relación competitiva con los hombres y prohibición profunda a una relación con la mujer sentida como la madre inconscientemente.

Cuando comenzó esta reunión, el colega que lo trata me relató un sueño que el paciente le contó ayer que creo ilustraría estas dinámicas, conectando en el sueño, la transferencia con su temor a tener la voz muy delgada. ¿Quiere contarnos ahora el sueño?

Médico tratante: Me decía que él había soñado que yo lo operaba de la garganta y que después de eso yo lo dejaba hablando ronco. A todo esto, yo sólo he tenido dos entrevistas con él.

Dr. Kernberg: Es interesante la temática de angustia de castración, la ligazón entre eso y el síntoma, el temor a la voz delgada.

Contratransferencia. En cuanto a mi reacción contratransferencial, fue una entrevista sin intensificación afectiva mayor. Al comienzo me sentí un poco inhibido por la falta de costumbre de hablar en castellano, tenía miedo de usar palabras que no fueran las mismas que él estaba usando, pero ya en la mitad de la entrevista, eso me preocupó menos.

Hacia el final, sentí cada vez más claramente, que había esta actitud inapropiada, de abandonar el campo de batalla, de dejar a la mujer, esperando que ella lo siga, y traté de evaluar si había alguna introspección frente a eso, y en mi esfuerzo de confrontarlo con eso, que fue difícil al comienzo porque yo también me expresé en forma difícil, creo, sentí que él estaba estableciendo un contacto y era capaz de aceptar la existencia de esto, o sea se transformó en una persona mucho más real, sentí un contacto más personal y humano con él, menos impersonal, un contacto menos convencional, cliché, derivado de las barreras culturales de que hablé antes, que parecían estar presentes inicialmente.

Algunas conclusiones en relación a indicaciones terapéuticas.

Este sería un resumen de la entrevista, duró aproximadamente 1 hora y 20 minutos, y en general la primera entrevista con un paciente nuevo la hago en 1 hora y 30 minutos. Así que representa una entrevista bastante típica, una entrevista inicia! que yo haría en mi consulta para establecer el diagnóstico. No digo que éstas sean las palabras definitivas y en la segunda entrevista y en la tercera no puedan salir cosas completamente nuevas o distintas, pero esto sería una primera aproximación y estoy dispuesto a modificar lo que he dicho a la luz de lo que vaya a aparecer después.

Si esto en realidad es lo que pasa, si esta entrevista captó los elementos esenciales, entonces diría que aquí puede haber una buena indicación para una psicoterapia expresiva39, quizás con un objetivo limitado de reforzar su seguridad, de ayudar a tranquilizarlo por su homosexualidad, en el sentido de aceptar los sentimientos homosexuales como un aspecto universal de la bisexualidad humana, y hacerle ver que su orientación históricamente ha sido predominante heterosexual, y que tiene sentimientos de culpa e inferioridad patológicos que interfieren con una actitud realista y directa frente a su mujer.

Uno podría hacerse la pregunta de si vale la pena hacer una evaluación de ella al mismo tiempo que de él, una evaluación familiar y es posible que eso fuera útil. El lado positivo es que uno podría ver cuál es en realidad la actitud de ella, confirmar a través de su situación externa lo que le está sucediendo. Por el lado negativo sería como uno tomar el control y darle consejos de qué hacer en vez de actuar a través de él. Otra vez el padre potente está por encima y no permitiéndole identificarse con él y llevar esto al diálogo con la mujer.

Se podría hacer un compromiso de hacer una o varias entrevistas diag­nósticas, en conjunto o separadas, y enseguida continuar el tratamiento sólo con él. En fin, son varios modos de acción.

Usaría la medicación sólo por un período limitado si es que voy a hacer una psicoterapia más prolongada, y esperaría que eventualmente la psicoterapia misma le diera la seguridad de protegerlo contra angustia excesiva y que los cambios de niveles de angustia podrían interpretarse desde un punto de vista dinámico.

Cuál es la capacidad de este hombre de utilizar psicoterapia en un plano simbólico expresivo, no lo sé, pero la primera reacción fue positiva y habría que ver cómo se desarrolla.

 

Discusión general, preguntas y comentarios del grupo de seminario

Entrevista estructural: acotaciones prácticas:

Pregunta: Yo prácticamente no tengo información sobre el tipo de entrevista que usted nos está enseñando y quería saber si era premeditada su actitud de no hacerle preguntas acerca de su infancia al paciente.

Dr. Kernberg: Sí, fue premeditada, excepto las preguntas iniciales que crea­ban el marco de la entrevista.

En la entrevista estructural me interesa empezar con lo que el paciente vive y sufre con los problemas, desplegarlo en su personalidad, articular eso con los aspectos dinámicos para hacer un diagnóstico de estructura.

La infancia da mucha más información dinámica, pero no estructural, y la información dinámica tiene muy poca importancia en el diagnóstico diferencial, pero es muy importante para el tratamiento.

Por ejemplo, si discutiéramos la posible vinculación entre la relación del paciente con su hijo y el estallido de toda la problemática sexual homosexual en la discusión entre él y su mujer, ese sería un enfoque dinámico, pero eso tiene más interés para el contenido del tratamiento que para el diagnóstico diferencial.

El enfoque estructural se llama así porque está interesado en las psico-estructuras dominantes para hacer un diagnóstico diferencial. Es una reacción contra la entrevista psicoanalítica más antigua que se interesaba por los dinamis­mos y se perdía el diagnóstico, con el resultado de que muchas veces uno no sabía a quién tenía sobre el diván. La entrevista estructural es un modo de integrar el examen mental clásico, con los conceptos psicoestructurales psicoanalíticos.

Pregunta: La hora psiquiátrica habitualmente dura entre 40 y 50 minutos y a mí me llamó la atención que usted mencionó que en la primera entrevista ocupaba 1 hora con 30 minutos. Me gustaría preguntarle si eso es un encuadre rígido, si se le informa al paciente que se dispone de 1 hora y media, y si hay alguna diferencia práctica en dedicarle 2 horas de consulta en vez de una. Si hay alguna diferencia en hacerlo en dos entrevistas o es mejor hacerlo en una.

Dr: Kemberg: Para empezar con lo último, esto se puede hacer en dos entrevistas en vez de una, de hecho en nuestra investigación anterior sobre entrevista estructural, hacíamos primero 45 minutos de entrevista y después 15 minutos de interrupción en que discutíamos la entrevista, siguiendo después otros 45 minutos de entrevista y 15 de discusión, y las cosas anduvieron muy bien. De hecho se tenía la ventaja de que en esos 15 minutos uno podía pensar en lo que había sucedido y empezar de nuevo, pero en la práctica y en mi consulta prefiero ver los pacientes 1 hora con 30 minutos y lo arreglo de este modo. El paciente llama y dice que quiere una consulta, mi secretaria le explica que yo cobro tanto por consulta de 45 minutos y que la primera entrevista va a ser consulta doble y le da una hora. Esta, por lo general, es a la primera hora de la mañana o a la última de la tarde porque trato de hacer las primeras entrevistas en horas en que si se produce cualquiera catástrofe, tenga tiempo para hacerme cargo de la situación. Por ejemplo, veo un paciente en una entrevista inicial que tiene un estado depresivo y está agudamente suicida o psicótico, y tengo que hospitalizarlo (veo también a mis pacientes privados en una oficina que está dentro del hospital). La ventaja que yo veo a la hora y media es que da mucho más tiempo para manejar urgencias. Me tocan muchos pacientes difíciles y a veces hay problemas de urgencias. Además me da mucho más tiempo, si es que hay resistencias serias, para empezar a trabajarlas y así prevenir que el paciente simplemente deje de venir en la próxima entrevista. Le veo todas las ventajas y ninguna desventaja, por eso lo hago de rutina, y claro, existen los casos más fáciles, en que me basta una entrevista estructural de 1 hora y media. Los casos difíciles pueden tomar 2, 3, 4 ó 5 de estas entrevistas, raras veces más, y una vez que he completado el diagnóstico inicial, ahí ya cambio si el paciente sigue en tratamiento psicoterapéutico a las sesiones de 45 minutos. Creo que eso es una ventaja y lo he recomendado a colegas y estudiantes por ese mismo motivo.

Además, como otra medida de precaución, en general termino la entrevista 15 minutos antes del fin del tiempo programado y digo al paciente: “mire, tengo que terminar en 15 minutos más, esta es la impresión que tengo ahora y esto es lo que quiero sugerirle que sigamos estudiando, ¿qué le parece, qué ideas tiene usted sobre eso?”, y ahí tengo la oportunidad de analizar y resolver resistencias inmediatas. Aquí no fue el caso.

Generalmente, si tengo 2 ó 3 entrevistas, paso a 45 minutos de todos modos, porque generalmente ahí ya hay un problema que exige tiempo y no tanta intensidad de entrevista, pero lo decido flexiblemente.

Cuando el paciente me viene a ver y dice: “bueno ¿y cuántas veces tiene que verme doctor?”, le digo: “no sé, todas las veces necesarias para que me haga una idea más completa y pueda decirle cuál es mi diagnóstico y cuál es mi recomendación de tratamiento”.

Por ejemplo, me llegó una señora que había sido enviada por un colega de Alemania. Me dijo: “me han enviado para que usted me recomiende un psicoanalista, yo necesito un psicoanálisis”. Entonces le dije: “muy bien, la voy a estudiar”, y 15 minutos antes de terminar la primera hora y media le dije: “bueno señora, esto es lo que ha salido hasta aquí y yo lo que quiero sugerirle es que usted venga 2 ó 3 veces más para que yo complete su estudio y en seguida le diga cuál es mi opinión, si le conviene o no hacerse un psicoanálisis y en caso positivo le ayude a encontrar el mejor psicoanalista posible para su condición”. Entonces ella me dijo: “Esto es muy raro, porque en Alemania me vieron una vez y me mandaron al psicoanalista. ¿Por qué usted tiene que verme tres veces?”. Le dije que posiblemente el colega en Alemania pudo trabajar mucho más rápido y eficientemente haciendo el diagnóstico, pero que yo tenía que verla hasta que estuviera satisfecho de lo que había visto y hasta aquí realmente no podía decidirlo y ella quedó muy tranquila con eso. En general, cuando uno confiesa al paciente que necesita verlo más porque no sabe lo que tiene, esto asegura al paciente, ha sido mi experiencia.

 

Utilidad de la entrevista estructural:

Pregunta: Dr. Kernberg, quería preguntarle en qué medida se justifica una entrevista estructural como primera entrevista para todo tipo de pacientes, y si hay algunos casos en que ella está de más, y la otra pregunta es hasta qué punto podría plantearse una entrevista estructural más estructurada, con respuestas quizás cerradas en algunos casos, para medir las dimensiones que usted plantea: identidad, examen de realidad y mecanismos de defensa.

 

Dr. Kernberg: Bueno, debo recordarle que la entrevista estructural toma formas muy distintas según el tipo de pacientes.

Por ejemplo, si me llega un paciente con un cuadro orgánico cerebral y después de las primeras preguntas el paciente me dice, ¿qué me preguntó doctor?, entonces le digo, bueno, ¿usted se acuerda lo que le pregunté?, me dice que no y si se la puedo repetir. Le repito las preguntas y luego le digo: ¿se recuerda ahora?, y él se acuerda un poco de la última. Me dice: “bueno, mi situación es que mi señora me trajo porque quiere que vea al psiquiatra”, entonces le digo: “¿usted siente que me ha contestado todas las preguntas?, y él me dice: ¿qué otra cosa me quiere preguntar?, y en medio de esto se queda dormido y se despierta. Entonces tengo frente a mí a alguien con grados de conciencia fluctuante, tengo todo un texto orgánico frente a mí. En ese caso yo inmediatamente evalúo el sensorio: atención, orientación, conciencia, juicio, memoria, inteligencia. O sea, automáticamente se transforma la entrevista estructural en una entrevista muy estructurada, apta para el paciente orgánico.

O si el paciente es francamente psicótico, una vez que está claro que está perdido el juicio de realidad, trato de evaluar cuáles son los síntomas más importantes de esa psicosis. O sea la entrevista estructural realmente incorpora la entrevista diagnóstica clásica. Desde este punto de vista, a mi juicio, es el método más general y flexible para todo tipo de pacientes psiquiátricos.

Por supuesto que hay condiciones en que usted no la va a utilizar, por ejemplo si como parte de una investigación, está interesado en seleccionar pacientes con pánico o reacciones fóbicas. Entonces usted pregunta dirigidamente y selecciona su paciente.

O sea, el objetivo de esta entrevista es el diagnóstico psiquiátrico en general, no es el de diagnosticar, diferenciar o descartar ciertos síndromes, pero en realidad es sumamente flexible. En mi experiencia y mientras más normal el paciente, más se parece a la entrevista habitual para neuróticos, como en cierto sentido se veía acá. Uno podría decir que era muy poco aquí lo que parecía raro. No sé si eso responde su pregunta.

Entrevista estructural en su relación con una posible terapia ulterior hecha por el mismo entrevistador:

Pregunta: La entrevista estructural a veces es muy intensa, y no sé si decirlo, a veces un poco agresiva con el paciente porque requiere confrontar, interpretar. Mi pregunta es si eso después no pasa a ser una contraindicación para que el mismo entrevistador tome al paciente en un psicoanálisis por ejemplo.

Dr. Kernberg: A mi juicio, no. Es cierto que a veces toma un tono más tenso, pero ustedes vieron que ésta fue una entrevista básicamente afectuosa, no muy cercana, pero sin mayores tensiones. Si este paciente hubiera tenido una estruc­tura narcisista, con una grandiosidad despectiva y yo cuidadosamente hubiera tratado de confrontarlo, habría sido muy tensa, pero si esto se hace desde un punto de vista técnicamente neutro, es decir que si el terapeuta que está haciendo la entrevista diagnóstica, realmente mantiene su objetividad y no toma una posición o la otra en las fuerzas conflictuales del paciente, no hay ningún inconveniente en cambiar de ahí a un tratamiento psicoanalítico.

Creo que la idea de que cuando uno mantiene entrevistas demasiado intensas se nubla la transferencia, es un concepto anticuado. Viene de una concepción psicoanalítica vieja, en la cual se suponía que la neutralidad significaba que el terapeuta no tenía personalidad, el terapeuta era, parafraseando la novela de Musil, el hombre sin atributos. La verdad es que, como lo ha demostrado Merton Gill en su investigación, y también muchos otros, el terapeuta tiene una personalidad y de hecho la transferencia no opera en el vacío. El paciente, y me estoy citando a mí mismo de un trabajo sobre la contratransferencia, cuelga la transferencia en los promontorios de la personalidad del terapeuta o al revés, el paciente llena con la transferencia los huecos de la personalidad del terapeuta Siempre que el terapeuta tenga conciencia de su propia personalidad, entonces, él puede decir, sí, veo que usted está reaccionando de este modo frente a esto que ve en mí, ¿esto está determinado exclusivamente por mí o hay algo suyo también?.

Entonces, una concepción más moderna de transferencia y contratransferencia, piensa que el terapeuta tiene su personalidad, que ojalá la conozca suficientemente bien como para que no tenga que rechazar esto y evaluar si el paciente reacciona en forma excesiva, y desde ese punto de vista, claro, la personalidad de uno se manifiesta, y si usted quiere también un sistema de valores muy general. Creo que es hipocresía de un analista pretender que no lo tiene. Por ejemplo, aquí en el caso que entrevistamos se veía claramente que a mí no me parecía una cosa horrorosa ser homosexual y que me sorprendía que un hombre que no tenía ninguna relación sexual no se masturbara. Si usted quiere ahí hay un valor, pero es un valor de un tipo tan general que creo no dice nada específico sobre mí y una entrevista estructural mantenida en un plano técnicamente neutro, no es incompatible en absoluto con un psicoanálisis posterior.

Les voy a dar un ejemplo dramático. Tuve de paciente a una mujer que estaba empezando una formación profesional de posgrado. En mi primer contacto con ella le hice una entrevista estructural. Ella era una profesional de mucha experiencia y analizada previamente. Entonces le dije lo mismo de siempre: “quiero que me cuente sobre usted”. Comenzó diciéndome: “nací en tal parte y en tal tiempo, y así fue mi papá y mi mamá, y así mi personalidad infantil”. Me dio la historia psiquiátrica completa, podía haberla sacado a máquina y habría quedado lista para el archivo. La interrumpí después de 10 minutos y le dije: “yo le pregunté sobre usted, su personalidad, qué problemas tiene, qué espera del tratamiento y me da la historia psiquiátrica del pasado, ¿cómo entendemos que usted en vez de responder mi pregunta me da una historia psiquiátrica?”. Ella se enojó y me dijo: “¿y qué quiere usted?”. Le dije: “ver si me puede contestar la pregunta, o le parece que es una cosa muy agresiva de mi parte preguntarle cómo es usted ahora, cuál es su personalidad”. Me dijo interrumpiéndome: “No, no, si le entiendo, pero es que usted no me da tiempo de hablar, doctor”. Entonces “tómese todo el tiempo que quiera”. Durante 3 horas me dio la historia de su vida, yo escuché y le dije: “Mire, hemos pasado 3 sesiones y usted todavía no me contesta mis preguntas. ¿Es ese su problema? ¿Sí o no?”. Ella dijo “a lo mejor si" y entonces le dije: “bueno, cómo lo entiende usted, ha estado en un análisis, lo ha completado, ¿qué ha aprendido sobre sí misma que pudiera explicar esto?” Me dijo: “mire, le voy a confesar que me revientan los hombres dominantes”. Le dije: “bueno, siento que es muy espontánea ahora, me ha contestado la pregunta". Obviamente me estaba diciendo que me sentía como un hombre muy dominante y después de esto surgió todo un problema de inhibición sexual que no había podido resolver en su análisis anterior. Comencé el análisis con ella, fue un análisis sin ninguna dificultad y todo anduvo perfectamente bien.

La ilustración es del comienzo de un análisis que empezó con una pelea y sin embargo a mí me sirvió para alertarme inmediatamente de problemas caracterológicos que no la habían tocado en el análisis previo, de una falta de introspección emocional  sobre un problema central de su vida. Esa problemática, que surge en la entrevista estructural, resurgió 2 ó 3 años después en una relación casi perversa con un hombre y finalmente se pudo resolver.

 

Interpretaciones durante la entrevista:

 

Pregunta: Aunque ya lo tocó un poco en la respuesta anterior, mi pregunta es en relación no solamente con la entrevista estructural, sino que en general con la primera entrevista en psicoterapia, sobre el uso de las interpretaciones transferenciales en la primera entrevista.

Dr. Kernberg: Bueno, en primer lugar yo creo que hay que diferenciar nítida y claramente la entrevista diagnóstica de las entrevistas psicoterapéuticas. Toda la técnica diagnóstica va encaminada a hacer un diagnóstico, una indicación de tratamiento y establecer un contrato de tratamiento y una vez que establezco este contrato, es decir el marco de la terapia, ahí empiezo la psicoterapia. No sé si está claro, pero éste es un principio absolutamente fundamental.

Si uno hace interpretaciones antes de tener el marco del tratamiento anda perdido. La tentación de hacer esto viene de que tratamos pacientes limítrofes y antes que abramos la boca, el paciente ya empieza con un acting out.

Por ejemplo, en una primera entrevista estructural, al final de la hora el paciente antes de irse me dice: “ah, y a propósito doctor, porqué no me hace una recetita que mi terapeuta anterior está de vacaciones y necesito tomar este remedio que él me dijo que no podía dejar de tomar”. O sea, el paciente ya le exige que usted tome acción antes del diagnóstico. Ahí uno está tentado de actuar, de hacer algo antes de tener un contrato de tratamiento, y yo en este caso diría: “antes de que nosotros hayamos decidido qué tratamiento necesita usted, ésta es responsabilidad de su terapeuta anterior y es seguro que él ha dejado alguien a cargo mientras está fuera de la ciudad, así que yo creo que lo mejor es que usted llame a su oficina y le diga a la secretaria que tiene un problema de emergencia, que se le han terminado los medicamentos, y pregunte quién es el médico que lo reemplaza”.

O una paciente puede decir en medio de la entrevista: “mire, no puedo seguir doctor, me voy a matar” y sale, como incitándolo a uno a tomar acción antes de que haya un contrato de tratamiento. A veces uno tiene que tomar decisiones rápidas cuando hay este tipo de problemas con peligro de vida, y ahí uno puede decir al paciente: “me quiere decir que usted quiere matarse, que no puede seguir nuestra entrevista diagnóstica con el fin de ver lo que usted necesita, qué tratamiento, ¿me está diciendo eso usted?, porque en ese caso, claro, si usted piensa que no puede controlar eso, quizás usted necesite hospitalizarse, inte­rrumpimos este estudio diagnóstico y la refiero de inmediato a la sala de emergencia”. Le doy la posibilidad y entonces la paciente dice: “no, en realidad no es tan urgente, ¿qué es lo que quería preguntarme usted doctor?”. Estoy ilustrando con extremos, la tentación o la seducción a establecer relaciones terapéuticas antes que haya un marco.

Ahora específicamente en respuesta a su pregunta. El hacer interpretaciones puede ser parte de la técnica diagnóstica. Si tengo que hacer una interpretación en el aquí y ahora, por motivos diagnósticos, la hago con toda libertad porque el fin es diagnóstico, pero no como el comienzo de un tratamiento.

Por ejemplo me llega una paciente, una actriz muy famosa que en medio de la primera sesión me dice: “lo que a mí me preocupa, es que usted está muy interesado en mí porque soy famosa, y usted tiene curiosidad por mi vida personal y en el fondo si yo no fuera una actriz tan famosa usted actuaría en forma despectiva”. Sentí que eso tenía que interpretarlo y le dije que me parecía que ella estaba con deseos de contarme sus problemas, pero con un profundo temor a que yo utilizara eso para mis fines, ella era muy famosa y yo me iba hacer famoso tratando a alguien así, y que si por otro lado me importaba un pepino que fuera tan famosa, en el fondo no había ninguna esperanza, o sea, si yo no estaba seducido por su fama, yo la iba a despreciar de todos modos, para qué seguir, y si yo estaba seducido por su fama también estaba liquidada, y le dije que tenía esta problemática que le hacía muy difícil ser honrada frente a mí. Esto es una interpretación, si usted quiere, en el aquí y ahora, con elementos precons­cientes, claramente motivada a mi juicio por la problemática de su diagnóstico. Esta era una mujer que, en efecto, se iba de un psiquiatra “famoso” a otro “famoso”, ya que se trataba de cómo ella los veía. Tenía, obviamente una estructura narcisista y yo sentí que tenía que hacer esa interpretación para evitar este saltar de un terapeuta a otro y no llegar a tratarse, porque esta mujer había pasado durante 3 años con una depresión y un alcoholismo gravísimos que no había tratado, peligrando con ello su carrera.

Estas interpretaciones por supuesto, hay que hacerlas sólo con fines diagnós­ticos y si uno sabe por qué las hace, no simplemente por interpretar la transfe­rencia.

Pregunta: Yo tenía una pregunta sobre el mismo tema. Mientras se realiza la entrevista estructural y tenemos al frente un paciente que sospechamos que es limítrofe o psicótico y aparecen defensas primitivas, ¿está o no indicado inter­pretar esas defensas como una manera de reforzar el juicio de realidad y el yo del paciente o es preferible esperar?

Dr. Kernberg: Yo interpretaría las defensas primitivas sólo como una manera de reforzar el diagnóstico diferencial, reforzar el criterio de realidad y al mismo tiempo evaluar la capacidad del paciente de introspección y trabajo psicoterapéutico. Es un fin diagnóstico el de preparar el terreno para la terapia.

Pero por el otro lado, por ejemplo, en una estructura neurótica clara, en que hay un aspecto dinámico, un conflicto no activo en el momento en la transferen­cia, yo no haría estas interpretaciones aisladas, que a veces dan un aspecto mágico al psicoanálisis, y no tienen ningún objeto. Evitaría eso.

O sea todo lo que yo haría, es tratar de tener buenas razones por las cuales hago algo o no hago nada. Eso no siempre se puede hacer, pero en lo posible, cuando uno tiene buenas razones para hablar o quedarse callado, las cosas andan bien. Por ejemplo, si no sé lo que pasa, me quedo callado o pregunto al paciente, eso es perfectamente apropiado. De hecho la intervención más frecuente que yo hago en entrevistas diagnósticas es decirle al paciente: “no entiendo, eso no me quedó claro”. Ustedes me oyeron hacerlo varias veces y yo era completamente sincero. No entendí lo que me estaba diciendo el paciente y hubo varias veces en que yo temí que él no me entendiera a mí, porque yo estaba hablando quizás enredado o enredado para él. Trato de decir las cosas en la forma más simple que puedo, pero si no puedo decirlo en forma simple lo digo en forma caracoleada, hago lo que puedo, me preocupo más del trabajo que de la elegancia.

 

Nivel de experiencia profesional para realizar entrevista estructural:

Pregunta: Pensaba en el diagnóstico diferencial de las personalidades limítrofes, en cuanto a una entrevista quizás más estructurada en algunos aspectos, como más posible de ser hecha por cualquier persona.

Dr. Kernberg: ¿Qué es cualquier persona?

Pregunta: En el sentido de la formación que se requiere para hacer una buena entrevista estructural.

Dr. Kernberg: Bueno, yo creo que un becado de psiquiatría de tercer año debiera ser capaz de hacer esto. En mi experiencia ellos son capaces de hacer esto cuando han tenido oportunidad de aprenderlo. No es una entrevista mucho más difícil que la clásica. El problema es que mucha gente no aprende a hacer entrevistas diagnósticas, y hay bastantes psiquiatras, por lo menos en los Estados Unidos, que no saben evaluar bien a sus pacientes. Así que creo que vale la pena insistir en un nivel de experiencia suficiente para hacerlo. Yo no digo que ésta es la única manera de evaluar pacientes, y es eso o nada, pero yo diría que cualquiera entrevista psiquiátrica fina exige experiencia, conocimiento en psicopatología, experiencia en un cierto nivel de sofisticación. Creo que eso es importante y posible.

Es cierto que en los casos más fáciles, una entrevista psiquiátrica clásica es suficiente. Si usted está con un paciente con estructura neurótica típica, por ejemplo una neurosis obsesiva típica, sin mucha patología de carácter, no necesita una entrevista estructural, pero el problema es que usted no sabe qué es lo que le va a tocar cuando conoce a un paciente y la ventaja que le veo a esta entrevista es que capta toda la patología psiquiátrica, y se puede ir en cualquiera dirección.

He desarrollado esta entrevista con mis colegas porque hemos sentido la necesidad de un instrumento clínico amplio y al mismo tiempo fino, en contraste con instrumentos sumamente finos para diagnósticos específicos, que pueden ser magníficos, por ejemplo para diferenciar psicosis maníaco-depresiva o esquizofrenia, pero esto es ya con fines de investigación específicos, y lo mismo, todas las entrevistas estructuradas, es decir con un árbol de preguntas, todas estas entrevistas son complejas también, largas y menos flexibles en cierto sentido, esto es, les confieso, mi prejuicio, pero creo que clínicamente hace sentido. Desde un punto de vista de investigación hay entrevistas mejores para casos especiales.

Formación en psiquiatría y terapia personal:

Pregunta: ¿Qué training en psicoanálisis tienen los residentes en el centro donde usted trabaja con entrevista estructural?, pensando en qué training psicoanalítico es necesario tener para poder hacer una buena entrevista estructural.

Di: Kernberg: Nosotros tenemos en el hospital unos 40 residentes, y la mayoría está en algún tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico, pero muy pocos están en formación psicoanalítica, por razones económicas. Todavía no tienen dinero para pagársela. En general los que entran lo hacen en el último año de residencia o después. Tratamos de ayudarlos a que entren antes dándoles facilidades económicas. Yo diría que un 20% probablemente comenzarán su formación analítica en los últimos años de su residencia, de modo que desde un punto de vista práctico no han tenido una formación psicoanalítica, pero una experiencia psicoterapéutica personal, sí. Esto no es porque nosotros se lo exijamos, sino porque muchas veces siendo estudiantes de medicina o médicos, han tenido una experiencia psicoterapéutica y son atraídos por la psiquiatría, eso también es porque muchas veces se dan cuenta que una experiencia psicoterapéutica personal les puede ayudar a resolver problemas contratransferenciales serios.

De modo que no tienen formación psicoanalítica y nosotros les enseñamos los conceptos psicoanalíticos básicos, psicoterapia psicoanalítica, entrevista estructural y pensamos que esto se puede hacer perfectamente sin una formación psicoanalítica subyacente. ¿Le contesto la pregunta con esto?.

Pregunta: Sí, mi duda en realidad es si es posible hacer un buen análisis de los mecanismos de defensa, de la capacidad del yo, del juicio de realidad desde el punto de vista analítico, si no se tiene por lo menos una psicoterapia de orientación psicoanalítica personal o un psicoanálisis que permita cómo poder graduar eso en la entrevista.

Dr. Kernberg: Sí, es difícil contestar eso, yo diría en principio sí, hay gente que tiene una tremenda capacidad para hacerlo, hay gente que tiene una capacidad psicoterapéutica antes de haber estado en el diván o en el sillón de nadie y hay otra gente que está 10 años en psicoanálisis y no pasa nada. Así que no hay una relación directa ahí. Es cierto que algunos de los residentes no tienen mucha capacidad psicoterapéutica, tratamos de ayudar a esos a irse a otra especialización dentro de la psiquiatría. De hecho, tenemos un sistema de vías paralelas, que incluye investigación epidemiológica, psicofarmacología, formación en el campo sociocultural, clínica especializada en tratamientos hospitalarios, sexuales, conductuales, grupales, familiares. Hay bastantes experiencias paralelas, de modo que residentes que tienen dificultades en un compromiso psicoterapéutico individual, tengan el mínimo como para saber cuáles son las técnicas, pero sin llegar a pedirles que lleguen a ser psicoterapeutas formados. De hecho mi impresión es que los que realmente van a ser psicoterapeutas, van a tener que seguir teniendo supervisión después de graduados. Son muy pocos los que salen como psicoterapeutas hechos una vez completada la residencia. Esa es mi experiencia práctica, algunos sí pero otros no, no sabría decirles qué número. Tenemos un sistema intenso de supervisión y estoy satisfecho de cómo estamos enseñando, pero con todo eso yo diría que se nos gradúan 8 a 10 por año, y de ésos, 2 ó 3 son buenos psicoterapeutas en general. Eso no significa que los demás no lleguen a serlo, pero que les falta mucho todavía.

Pregunta: Me interesó lo que acaba de comentar sobre los que son buenos o malos terapeutas, entonces me pregunto si ustedes tienen algún criterio objetivo que utilizan para determinar quién es buen psicoterapeuta y quién no.

Dr. Kernberg: Es decir, ¿cómo juzgamos eso?. Bueno, es una buena pregunta la que usted hace. Diría lo siguiente:

En primer lugar hay muchos residentes en que tenemos desacuerdos. Dos supervisores dicen que es fantástico y otro dice que es pésimo, pero a veces estamos todos de acuerdo y todos decimos es de primera.

Déjeme darle dos ejemplos, uno de peligro público y otro de primera.

El residente que era de primera es un residente que ha visto diversos tipos de pacientes, se interesa mucho en la relación personal, tiene curiosidad por la persona, aprende lo que le enseñan, piensa él mismo y desarrolla técnica. Se equivoca, pero es abierto en decir “me equivoqué”, entiende lo que pasa en la otra persona, es capaz de comunicar lo que pasa en la relación humana y tiene intuición mezclada con entendimiento y lógica. Tiene conocimiento dinámico en contraste con alguien que es pura teoría y no tiene intuición interpersonal o alguien que es pura intuición y jamás puede formular ninguna cosa claramente. Este residente tenía todas estas capacidades. Hacía una psicoterapia de apoyo de una paciente oligofrénica con grave patología de carácter con una paciencia de santo, pero también hacía una psicoterapia psicoanalítica con un paciente homosexual narcisista muy difícil. O sea, podía meterse en la vida de mucha gente, simple y complicada, inteligente y tonta y con cariño por entender a las personas, curiosidad por la vida de los demás y de sí mismo, ese era muy bueno.

El otro caso que les voy a mencionar es un hombre que tenía enormes dificultades para dar ninguna información de qué era lo que pasaba al paciente. Uno se desesperaba como supervisor porque nunca entendía lo que pasaba en las sesiones. Al final daba la sesión completa, palabra por palabra y todavía uno no entendía y uno le decía: “bueno, y usted ¿por qué dijo esto?”. Cuando él daba las razones todo era un enredo tal que uno se perdía, uno tenía el impulso de ver al paciente personalmente para ver cómo era esa persona. Varios de los supervisores dijeron eso, teníamos deseos de ver al paciente para ver qué pasaba y parecía no aprender nada, siempre estaba en el mismo plano. Note que no estoy haciendo ningún diagnóstico, no estoy tratando de diagnosticarlo psicopatológicamente. Era una bellísima persona, un hombre afectuoso pero con un caos completo en la opinión de todos los supervisores. Un hombre muy inteligente con un brillante pasado en una universidad importante, notas superiores, pero no tenía dedos para el piano en este plano.

Nosotros seleccionamos en forma muy cuidadosa los residentes, o sea, antes de aceptarlos elegimos lo mejor que nos llega y eso es lógico, somos egoístas y todo el mundo hace lo mismo. Tenemos uno de los 4 ó 5 programas más cotizados en los EE.UU. y así es muy fácil seleccionar a quienes queremos y tenemos un grupo grande de expertos, de tipos que seleccionan a los residentes y a mí me llaman sólo para hacer diagnósticos de personalidad complicados en aplicantes. En general no los veo sino cuando hay un problema y hay otro médico que sólo ve a los que se interesan por investigación, para evaluar cómo es esa mente para la investigación empírica, o sea tenemos especialistas. Pero una vez que están en el programa ayudamos a todos a funcionar lo mejor que pueden, tratamos de tener una atmósfera lo más humana posible y no vivir bajo el terror, no queremos que todo el mundo sea excelente, sino tratamos de ayudar a la gente a funcionar lo mejor que puedan y somos bastante flexibles y tolerantes.

Pregunta: La crítica que se hace y que hacemos aquí en Chile a los que en una orientación más psicoanalítica hacen entrevista estructural, es que a veces patología con diagnóstico tradicional de esquizofrenia se diagnostica como fronterizo. Yo creo que posiblemente es una mala entrevista estructural y eso se debe a que el training psicoanalítico de la persona no es suficiente, creo que eso debería estar muy bien definido.

Dr. Kernberg: No, yo creo casi lo contrario. Es decir, a veces el training psicoanalítico mal entendido lleva a comprender los dinamismos y olvidar el diagnóstico diferencial. Uno entiende tan bien al paciente esquizofrénico que cree que no es esquizofrénico. No, yo creo que una buena técnica de entrevista estructural es mucho más fina para diagnosticar esquizofrenia que una entrevista psiquiátrica clásica, así que hay allí problemas en la utilización. Creo que esta técnica es muy fina en diagnóstico diferencial de esquizofrenia, más fina que otros instrumentos. Así que ahí hay problemas no de falta de formación psicoanalítica, sino falta de formación clínica psiquiátrica.

 

Homosexualidad suprimida y latente:

Pregunta: Si usted pudiera comentar algo más sobre la homosexualidad suprimida, porque éste es un paciente que podríamos decir que suprimió la conducta homosexual y estoy pensando en los pacientes adolescentes que uno recibe aquí en el policlínico del hospital, que vienen con una conflictiva homosexual donde ha habido conductas homosexuales frente a las cuales se angustian mucho. Eso me hizo surgir la idea de que la conducta de uno debería ser a lo a lo mejor ayudarlos a suprimir la conducta homosexual, porque me llamó la atención el término homosexualidad suprimida y quisiera que usted pudiera comentar esto.

Dr. Kernberg: Perdón, ¿por qué le llamó la atención el término?

Pregunta: Porque no lo había escuchado.

Dr. Kernberg: Yo lo usé como un término estándar.

Pregunta: Yo entiendo que se refiere a una homosexualidad suprimida conscientemente.

Dr. Kernberg: Exacto.

Pregunta: Y me gustaría si usted pudiera hacer un paralelo, porque entiendo que en la homosexualidad latente estamos hablando del ámbito inconsciente.  Quisiera además que comentara la relación entre esos dos términos.

Dr. Kernberg: En primer lugar el término de homosexualidad suprimida es el que usted ha definido. Se usa para hablar de pacientes que tienen fuertes deseos homosexuales pero no los expresan en una relación homosexual. Sólo tienen fantasías, masturbación y sueños homosexuales. Es importante evaluar fantasías, masturbación y sueños porque en realidad indican las tendencias sexuales domi­nantes. En el paciente que vimos, sus fantasías sexuales dominantes en este tiempo son aparentemente homosexuales. Esto indica una homosexualidad importante. No se masturba, lo que me sorprendió. Eso puede indicar depresión, inhibición psicológica o que simplemente no se haya atrevido a decirme que se masturba porque le parece mal, no sé. Pero en todo caso es un hombre de 36 años que no ha tenido ninguna relación sexual desde hace varios meses. Lo normal es que tuviera impulsos sexuales y deseos de masturbarse y que lo hiciera. Así que hay algo ahí que habría que examinar más. En todo caso los sueños son homosexuales, aunque son ocasionales, o sea tiene impulsos homosexuales significativos, pero para él no ha sido problema suprimir los deseos homosexua­les por 5 años, eso va por el otro lado, de que no son presiones tan importantes, o sea, las cosas son contradictorias.

La homosexualidad latente, como usted dijo, es inconsciente y se manifiesta en sueños homosexuales o en temores de que otros lo crean homosexual, pero sin impulsos conscientes y la bisexualidad es la coexistencia de impulsos homo­sexuales y heterosexuales, actuados o no.

Este paciente tiene tanto una bisexualidad como una homosexualidad supri­mida.

Yo diría que lo más importante es realmente la fantasía, sobre todo la masturbatoria, porque la masturbación podríamos decir es el camino real para conocer los deseos sexuales del individuo, y agregaría que la armonía entre las fantasías masturbatorias y la realidad en un individuo es una indicación del grado en que la vida sexual es satisfactoria. Por ejemplo en el individuo hetero­sexual que tiene relaciones sexuales heterosexuales y cuyas fantasías mas­turbatorias son heterosexuales se ve una integración. Por otro lado y veamos otro caso concreto. Un hombre que tiene una relación heterosexual con su mujer en la cual aparece muy tímido, poco interesado sexualmente y muy convencional en su interacción, pero todas sus fantasías masturbatorias son de estar acostado mientras una mujer enorme, gorda y mucho más vieja que él, lo fuerza a tener relaciones sexuales y ella tiene un orgasmo intenso encima de él que casi lo ahoga y entonces él puede a su vez tener orgasmo en la masturbación. Ahí se ve que hay una tensión crónica entre una relación real y la fantasía, hay algún conflicto no resuelto.

Digamos de paso, que la fantasía de tener relaciones sexuales con una persona mientras uno tiene relaciones con otra, son universales, son práctica­mente normales, indican el marco edípico universal de la vida sexual. No digo que esto es así siempre, ni obligatorio, pero son fantasías frecuentes en toda vida sexual.

Adolescencia y homosexualidad.

Pero usted me preguntó otra cosa, el caso de los adolescentes. Es cierto que la intensidad de los sentimientos sexuales en la adolescencia hace que los impulsos heterosexuales y homosexuales puedan coexistir en forma muy intensa, y de esto resulta que hay una homosexualidad adolescente que no tiene mucha importancia patológica.

¿Cómo diagnosticamos esto?:

Para empezar, si el adolescente sólo tiene impulsos o experiencias homo­sexuales, hay una homosexualidad, pero si hay una bisexualidad en él, especialmente si no hay una inhibición heterosexual marcada y hay una estruc­tura de tipo neurótica es una cosa relativamente benigna. Si por otro lado la estructura es limítrofe, ya las cosas son mucho más serias, sobre todo si hay un predominio de impulsos homosexuales y especialmente si el enamoramiento es más homosexual que heterosexual.

Es importante también saber por dónde anda la ternura. Por ejemplo, un individuo que tiene impulsos heterosexuales, enamoramiento heterosexual, pero tiene impulsos homosexuales, esto es mucho más benigno que si el enamora­miento es homosexual o si la excitación sexual es predominantemente homose­xual. Un hombre que dice “me encantan las mujeres, excepto que no tienen nada de atractivo sexual, sólo los hombres lo tienen realmente. Uno mira los muslos, las posaderas, los hombros, el pecho de un hombre, éstos son los únicos excitantes; el pecho de una mujer es artísticamente interesante pero no excita”, esto indica claramente que la orientación es predominantemente homosexual.

En cuanto a si hay o no que estimular ¿usted me preguntó si hay que estimular o suprimir esto, o no?

Pregunta: No, no. Si uno tomara a este paciente en terapia durante la adolescencia creo que uno podría pensar que la terapia podría ayudar a suprimir la conducta homosexual, existiendo por ejemplo una bisexualidad.

Homosexualidad ¿patología o no?

Dr. Kernberg: Bueno, yo no me preocuparía de suprimir una conducta sexual, sino que trataría primero de averiguar la orientación del individuo y ayudarle a establecer una armonía consigo mismo. Creo que esto es muy importante para el terapeuta, tener una actitud técnicamente neutra. Si un paciente es predominantemente homosexual, está bien, tiene el derecho de serlo. Como usted sabe, se está discutiendo sobre si la homosexualidad es o no una enferme­dad, una patología. La mayor parte de los psicoanalistas todavía piensan que lo es, pero otra parte de ellos opinan que no lo es y desde luego la Asociación Psiquiátrica Norteamericana ha eliminado la homosexualidad totalmente como patología, incluso la egodistónica. En el DSM-III todavía la homosexualidad egodistónica figuraba. En el DSMIII-R ya no se habla de homosexualidad, ni siquiera egodistónica, sino se habla sólo de orientación sexual egodistónica como patología. Esto es un poco hipócrita, como toda la clasificación de perso­nalidad en el DSM-III, pero en todo caso, le he contestado la pregunta.

Pregunta: Yo quería hacerle una pregunta con relación a lo que dijo al final sobre la egosintonía o egodistonía de este paciente en su homosexualidad, por que a pesar de que él intenta suprimir la actuación y a veces también las fantasías homosexuales, parece mucho que lo hiciera para otros, para el hijo, para la imagen frente a otros.

 

Actitud neutra del terapeuta frente a la homosexualidad:

Dr. Kernberg: Sí, tiene usted razón, pensé lo mismo durante la entrevista. Se acuerda que le pregunté porqué hacía las cosas por su hijo, porqué no vivir lo que él quisiera y creo que me dijo algo que implicaba que él mismo y por sí mismo también quería eliminar o controlar su homosexualidad. Esto hay que evaluarlo más y estoy de acuerdo con usted que es importante no caer en esa trampa y tener una actitud neutra: “bueno, si quiere ser heterosexual, muy bien, pero si descubre que quiere ser homosexual, yo no lo voy a despreciar”. Es decir, uno no dice eso, pero la actitud debe ser muy clara en ese sentido. Esto es sumamente importante, la actitud interna frente a la homosexualidad. El terapeu­ta realmente debe preguntarse eso, porque si uno tiene la sensación de que los pacientes homosexuales hay que transformarlos en heterosexuales, porque lo primero es una condición inferior, esto va a aparecer en la contratransferencia en el tratamiento. Por el contrario una actitud completamente neutra, realmente puede ayudar al paciente a establecer la orientación sexual que al final surja y muchas veces al comienzo uno no sabe en qué dirección van a ir. Me ha pasado varias veces que he comenzado un tratamiento sin saber cómo iba a terminar y creo que el hecho que yo no sabía y realmente no me importaba ayudó mucho, en el sentido de no estar empujando a moverlo en una dirección u otra. Del mismo modo un paciente que llega a tratamiento psicoanalítico dice: “yo tengo una homosexualidad y la quiero resolver". Yo le diría: “me doy cuenta, usted tiene una homosexualidad conflictiva, no sé si el psicoanálisis lo va a ayudar a resolverla pero creo le puede ayudar a llegar a tener una sexualidad armónica con usted mismo “. Yo creo que ese es un buen método de empezar.

Algunos dinamismos posibles de la homosexualidad del paciente:

Pregunta: Me gustaría si pudiera comentar acerca del rol que podría estar jugando el hijo en el desencadenamiento de toda la situación del paciente, porque la señora se enteró curiosamente de la homosexualidad del paciente cuando el hijo tiene la edad en la cual él fue violado.

Dr. Kernberg: No sé si fue así, porque creo que él me dijo que era antes, que él era más chico, ¿no?.

Pregunta: Cuando él fue violado, por lo que dijo, tenía 8 años, y el hijo tiene 10 en la actualidad y la señora lo supo alrededor de 1 año y medio atrás.

Dr. Kernberg: Sí, es una posibilidad, es una idea interesante, estoy de acuerdo, pero no tenemos información. Es importante para él que su hijo tenga una buena imagen de él, de un padre bueno y fuerte y a él lo preocupa enormemente la posibilidad de que su hijo pudiera estar desilusionado de él. Creo que ahí hay una problemática de él que se está jugando. Uno podría preguntarse ¿cuál es la relación entre el paciente y su propio padre, y esa puede ser una dirección importante en la psicoterapia, por qué este hombre no tiene un padre fuerte con el que se pueda identificar, qué es lo que hubo? No alcancé a preguntarle de todo eso.

Tratante: El padre de él abandonó la familia cuando él tenía tres meses de edad y se crió con un hermano que es 20 años mayor y que actuó como padre hasta que fue adolescente.

Dr. Kernberg: Que no lo supo proteger del ataque homosexual del otro hermano menor. O sea, un doble abandono del padre. Entonces puede ser que él tenga la fantasía de ser un padre mejor para su hijo de lo que han sido su hermano mayor y su propio padre, puede ser una dinámica muy importante aquí, estoy de acuerdo.

Pregunta: Quería hacer otra pregunta con respecto a este paciente en parti­cular y a ciertos pacientes neuróticos en los cuales aparece una homosexualidad que parece generalmente sintomática. Por ejemplo, en este caso a mí me dio la impresión cuando el paciente hablaba -yo lo había visto una vez antes-, que en ciertos momentos aparecían algunos matices femeninos en su tono de voz, en sus gestos, como si surgiera un aspecto de él femenino, una identificación, me imagino con su madre. Yo pensaba, ¿cómo podemos entender esto dentro de la personalidad del paciente? Esto es similar, por ejemplo, a cuando se activa una estructura narcisista en pacientes que no son predominantemente narcisistas en la transferencia.

Dr. Kernberg: No sé qué decirle porque yo no vi eso, no lo noté, no sé, no me llamó la atención. Parece que hay varias personas aquí que no vieron eso, quizás no queda claro.

Claramente este temor a que la voz se le adelgace es un temor a parecer homosexual. Mezclado con ese sueño, da la impresión que se le va a revelar una homosexualidad que significa que es inferior y ser afeminado es ser inferior, castrado. Hay aspectos dinámicos importantes ahí pero no sé lo que significan y esperaría evaluarlos.

Lo que habría sido importante sería haber encontrado el temor a un síntoma que realmente tuviera elementos psicóticos, pero no hubo nada de eso. Por ejemplo el que sintiera: “bueno, de repente la voz me sale delgada y yo me hago mujer, una cosa rara”. Entonces yo estudiaría los criterios de realidad, pero no hubo nada de eso y quiero repetir que estuve alerta todo el tiempo a qué es lo más raro, extraño, estrambótico en su conducta, en su pensamiento o en su afecto. O sea yo estaba internamente buscando todas las cosas que indicaran patología y en realidad había muy poco en ese sentido, es importante mantener esto en mente, así que no hubo nada que yo sintiera que debía confrontar.

Homosexualidad masculina y femenina, aspectos estructurales:

Pregunta: En el caso que hemos visto hay un elemento anamnéstico que a mí por lo menos me parecía relativamente importante destacar. Es la ausencia de promiscuidad, o en otras palabras, un hipercontrol sobre la sexualidad homo­sexual, por así decirlo, del paciente. Nosotros durante un tiempo estuvimos tratando de hacer un trabajo en el Area Sur de Santiago con pacientes homose­xuales, intentando algunas terapias conductuales, pero fue un fracaso el intento de implementar terapias behavioristas en estos pacientes. Llegaban muchos pacientes jóvenes que parecían muy afeminados en sus vestimentas o en su gestualidad, bastante seductores en su trato con el terapeuta varón, y muy comúnmente reportaban una conducta bastante promiscua, mucha sexualidad en grupo y a veces mezcla de esta promiscuidad sexual con uso de drogas o una conducta que bordeaba muchas veces con lo delicuencial, o una cosa que aparecía como bastante más grave que en este paciente, que aparece por un lado como muy sobrio en su expresión y por otro lado con un autocontrol bastante grande de su sexualidad. En este sentido quería preguntarle si el elemento de autocontrol de la conducta homosexual explícita, apunta o de alguna manera aporta índices del nivel estructural de la personalidad en que se está dando esta homosexualidad o no tiene nada que ver una cosa con la otra.

Dr. Kernberg: Usted está planteando varias preguntas y muy interesantes.

En primer lugar, el autocontrol creo que no tiene ninguna relación con el nivel estructural porque podemos encontrar autocontrol en una estructura neurótica como probablemente es la de este paciente, pero también en estruc­turas narcisistas. Hay individuos que sienten que estaría tan por debajo de ellos tener una vida homosexual que hay un tremendo control a pesar de que todas sus tendencias son homosexuales. O sea, si usted quiere, el autocontrol podría indicar fuerza del yo, pero también puede indicar defensas narcisistas, falta de impulsos sexuales, inhibición de cualquier origen, depresión. Así que puede tener muchos significados.

En cuanto a la promiscuidad sexual, en general es cierto que la homosexua­lidad masculina tiende a ser promiscua al comienzo, es decir que la mayoría de los casos empieza por un período de gran promiscuidad, pero no todos, ya que hay otros que empiezan con relaciones intensas exclusivas (intenso enamo­ramiento).

En general, las estructuras neuróticas con capacidad de integrar ternura y genitalidad, tienen menos promiscuidad, más estabilidad desde la adolescencia en adelante. Los intensos amores homosexuales de la adolescencia correspon­den muchas veces a pacientes con estructuras más neuróticas que limítrofes o narcisistas.

Pero incluso en estructuras neuróticas, el comienzo de la homosexualidad puede ser promiscuo, lo que corre paralelo con lo que es también la sexualidad masculina en general, que tiende a empezar siendo promiscua para una mayoría de los hombres y enseguida gradualmente se estabiliza en una relación de objeto más profunda. Digamos que el camino, esto es una sobresimplificación, de los hombres es de una libertad sexual al comienzo y con una dificultad en establecer una relación de ternura profunda, pero esto es cuestión de madura­ción y tiempo.

El camino sexual de la mujer empieza en general con una capacidad para una relación emocional profunda dentro de la cual tiene que aprenderse la libertad sexual gradualmente.

Así que la promiscuidad en la homosexualidad masculina y en hombres relativamente jóvenes, especialmente adolescentes, no tiene mucho significado patológico. Más adelante a través de la adultez, sí.

Eso no significa que no haya graves estructuras de personalidad en adoles­centes que tengan promiscuidad también. En sí, como síntoma, es a través del tiempo que uno ve en hombres con estructura narcisista y limítrofe, especialmente narcisista, esta promiscuidad que se mantiene, con una falta de capacidad de establecer relaciones homosexuales estables, en contraste con estructuras homosexuales neuróticas y/o normales, en interrogativo, en que la capacidad de enamoramiento, de relación sexual profunda, libre con otro hombre, es como una relación matrimonial, por decirlo así.

En el caso de la mujer, en la homosexualidad femenina, hay mucho menos promiscuidad, excepto en las estructuras francamente limítrofes y narcisistas. Entonces, las mujeres que comienzan con gran libertad sexual, en general tienen estructuras más graves que las que empiezan con inhibiciones sexuales por su estructura neurótica o normal.

Por lo tanto, socialmente hablando, los grupos homosexuales femeninos son más unidos, son una red o redes de parejas más o menos estables, hay menos promiscuidad que en los grupos homosexuales masculinos, también con una capacidad de entrega de ternura y erotismo mucho más fácil, estadísticamente hablando, que en el caso de los hombres. También en ambos casos hay que diferenciar entonces homosexualidad narcisista, limítrofe y neurótica.

Análisis del masoquismo como concepto y en el paciente entrevistado:

Pregunta: En parte usted ya lo aclaró, pero a mí me parecía, por tener conocimiento de este tipo de entrevista, que usted estaba tratando de encontrar elementos psicóticos o elementos perversos.

Dr. Kernberg: O limítrofes.

Pregunta: Claro, limítrofes, pero para no redundar sobre lo que ya han dicho los colegas, usted señaló el aspecto masoquista dependiente de este paciente. Como estructuralmente lo pone en el área neurótica, me ha pasado y creo que nos ha pasado a todos un poco, confundir las cosas. Siempre que se habla de masoquismo tenemos el par sadomasoquista muy cerca y esto lo relacionamos por la vieja psiquiatría, por la psicopatología, por vicios anteriores, mucho con las perversiones y con las perversiones estrictamente a lo Freud, las de los tres ensayos en el área de la sexualidad. Pero usted —y lo dijo también el paciente- se lo señaló a él indirectamente viéndolo a través de la esposa frígida que se pone los pantalones. Yo pensaba si es en el espectro de la timidez, que pasa por la vergüenza y que va a la humillación en donde están todos estos temores, si a esta área es a la que usted se refiere cuando habla de los aspectos masoquistas dependientes del paciente. Digamos, caracterológicamente podríamos pensar que es el área pasiva, digamos un pasivo femenino, o también es en el área sexual estrictamente donde ya lo vinculó usted con la castración, de algún modo. Sé que son elementos psicodinámicos y que usted ya nos aclaró que tendríamos que revisarlo en una futura entrevista, pero cuando usted habló replanteando lo de masoquista dependiente, estaría en relación con este espectro de timidez, ver­güenza, humillación que usted detectó a través del cambio de la mujer, porque usted insistió mucho en preguntar si fue él quien se fue.

Dr. Kernberg: Sí, hay varias preguntas en lo que usted dice.

En primer lugar en el plano general teórico, el término masoquismo es peli­groso porque cuando uno lo examina empieza a deshacerse en miles de cosas.

Diría que la concepción contemporánea psicoanalítica de masoquismo se refiere a un campo amplio de patología que tiene como elementos en común:

Culpa inconsciente por impulsos sexuales.

La necesidad de combinar placer sexual con dolor como modo de expiar esa culpa.

La transformación caracterológica de esa culpa en una tendencia crónica autodestructiva.

Y en un plano más regresivo, la libidinización del placer por auto-destrucción hasta el punto que la profunda autodestructividad -que ya tiene muy poco que ver con lo sexual- parece ser la motivación fundamental del individuo.

Este es el campo masoquista.

Dentro de este campo hay varias patologías sexuales y varias patologías de personalidad.

En las patologías sexuales están entre otras la perversión masoquista en sentido estrecho.

Dentro del campo caracterológico están:

La estructura depresivo-masoquista en el nivel neurótico. Creo que eso es lo que tiene este paciente.

La estructura sadomasoquista en el nivel limítrofe. Creo que él no tiene eso.

Y enseguida personalidades con automutilación profunda en que lo caracterológico autodestructivo y lo perverso autodestructivo se funden.

Es un campo muy amplio y creo que él está en la punta superior de ese campo y usé el concepto en ese sentido estructural, una patología neurótica.

Ese sería el concepto general, de modo que el usar el término masoquismo no significa necesariamente que yo piense que él tiene una perversión en el sentido estricto.

Por supuesto que además tiene una homosexualidad y uno podría preguntarse- si la homosexualidad ¿es una perversión o no?, y allí llegamos a la discusión contemporánea psicoanalítica y se puede defender a los dos lados, pero en todo es caso controversial.

Ahora, en cuanto a lo que yo sentí en este paciente. Tuve como un proceso intuitivo interior incompleto en esta entrevista en que me pareció que este hombre actuaba como si lo hubiera echado la mujer. Lo echó la mujer y él está angustiado y deprimido y necesita que lo ayuden a recuperarla. A medida que estudiamos quién echó a quién, resulta que él se fue, ella no lo echó, claro que ella pudiera haberlo tratado en forma tan fría y rechazante que él herido en su amor propio se fue, pero la actitud inicial de la mujer fue decir cómo toleras tú que a ti te insulten de homosexual, a este tipo le vamos a hacer juicio. O sea, la mujer reaccionó muy normalmente al lado de su marido y después choqueada, buscando a todos los vecinos para ayudarle. No sé si esto es cultural o infantil, no puedo juzgarlo, pero en todo caso diciéndole a él, mira, yo te voy a ayudar a superar todo esto, ella se declara al lado de él, él mismo lo dijo, o sea estaba con todas las cosas a favor y sin embargo después cada vez más fría. Eso no cuadraba. Entonces me preguntaba cómo con esta actitud inicial su mujer después actúa así, ¿no será que él mismo se echó por tierra?. Así que eso me dio la impresión de una reacción masoquista, culpa y sometimiento, provocándola a ella a tomar una posición sádica. No pensé si era el lado pasivo femenino y además es problemático pensar si pasividad es necesariamente femenino, es una cosa un poco arbitraria, que nosotros hacemos al designar aspectos activos que equivalen a masculinos y pasivos a femeninos. Creo que esto aclara porque concluí que él era masoquista y que eso no significa que tenga una perversión y porque pienso que dentro de este campo es una estructura depresivo-masoquista.

 

 

38 Cuando hablamos del sensorio incluimos: atención, concentración y conciencia, en la que estudiamos grado, anublamiento y estrechamiento de conciencia. En seguida, claridad de las ideas y juicio. Todo esto en conjunto se llama sensorio.

 

39 Es la psicoterapia planificada para aumentar la capacidad de los pacientes limítrofes para experimentar el self y a los demás más coherentemente, integrados, percibirlos más realísticamente y reducir la necesidad de usar defensas que debilitan la estructura del yo por medio de la reducción de respuestas disponibles. Como resultado, se espera una mejoría en la capacidad de controlar impulsos, tolerar la angustia, desarrollar canales sublimatorios, desarrollar relaciones interpersonales mejores y experimentar en mejores condiciones la intimidad y el amor.