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Luis Gomberoff

 

Capítulo 4

 

Posturas Terapéuticas

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORÍA DE RELACIONES OBJETALES EN PACIENTES CON ESTRUCTURAS NEURÓTICAS, LIMÍTROFES, NARCISISTAS Y PSICÓTICAS

Introducción

En esencia, la teoría de relaciones de objeto permite:

  • Analizar la relación de objeto predominante en la transferencia.
  • Analizar la función defensiva de una relación de objeto frente a otras relaciones reprimidas, disociadas o proyectadas.
  • Elaborar la integración de estas relaciones mutuamente disociadas o sepa­radas.

Esto se presenta de maneras distintas, según el paciente sea neurótico, limítrofe, narcisista o psicótico.

Se ilustrará en este capítulo la técnica en esos diferentes niveles, lo que permitirá ver los elementos comunes y sus variaciones.

PACIENTES NEURÓTICOS

En las estructuras neuróticas observamos: una estructura mental normal, un yo, superyó y ello integrados.

Hay un desarrollo gradual de relaciones transferenciales. Estas no son abrup­tas ni inapropiadas, sino que se desenvuelven en forma gradual.

Caso clínico

Se trata de una paciente en análisis, de 38 años, con una estructura depresivo-masoquista. Divorciada dos veces, presenta graves problemas con los hom­bres. Asistente social, muy eficiente en su trabajo con pacientes, pero con gra­ves dificultades en sus contactos con la autoridad, con los jefes, especialmente cuando son mujeres. Con ellas presenta reacciones verdaderamente paranoídeas, que le han creado problemas graves. Ha perdido su trabajo actual. Ha cambiado de trabajo varias veces en los últimos años. Se siente fácilmente herida y rechazada por los hombres a los que deja antes que la dejen a ella. Sufre de depresión neurótica crónica, que se exacerba cuando la abandonan, cuando se siente no entendida, cuando tiene problemas en el trabajo. Es una mujer física­mente atractiva pero que aparece muy rígida, inhibida en sus movimientos, como si no se atreviera a sentirse atractiva, o como si tuviera miedo de parecer muy femenina.

Describiremos una situación típica en la relación transferencial:

Presenta un problema en el trabajo y pide que se la ayude a entender lo que está sucediendo porque tiene miedo, ya que ha provocado una situación conflic­tiva. El terapeuta le comenta que ella no se atreve a utilizar su propia capacidad de entender la situación, y que por algún motivo trata al terapeuta como si tuviera todas las respuestas y que ella sería incapaz de pensar. Ella reacciona analizando perfectamente la situación, teniendo muy claro que ella tiene esa capacidad. Llega a una solución y el terapeuta le dice:

  • “Se da cuenta de que usted tiene la capacidad de ver lo que pasa, de tomar decisiones adecuadas; usted está ilustrando lo que le dije, o sea que tiene la capacidad de hacerlo y estaba actuando como si no pudiera hacer nada y como si dependiera totalmente de mí”.

Hay, al decirle eso, una actitud cariñosa, incluso un cierto entusiasmo, sin embargo, ella inmediatamente se siente presionada y dice:

  • “Ya está tratando de convencerme de lo que tengo que hacer, no tengo ninguna libertad para tomar mis propias decisiones”.

El terapeuta responde: “Pero si yo no le he dicho nada”.

Antes de que se pueda controlar la situación la paciente siente una rabia intensa y que, además, el terapeuta se hace el inocente. Se produce una situación tensa y al final de la hora se va furiosa, sintiéndose atacada sin que el terapeuta entienda lo que sucede.

Esta situación se repite varias veces en el curso de algunas semanas.

Al final y nuevamente frente a una situación de este tipo se le interpreta que cada vez que ella siente que se está a su lado, ella transforma la situación de modo que lo siente como un ataque y se le dan ejemplos de eso.

La paciente es capaz de ver esto y le llama la atención.

Se le sugiere que asocie al respecto y ella entonces desarrolla la fantasía de cómo ve al terapeuta en los momentos en que se siente atacada, lo que ya reconoce que no ha sido efectivo. La imagen del terapeuta, cuando se siente atacada, es la de una persona dominante, rígida, sádica, que no puede escuchar, que siente que el mundo está tranquilo sólo si se le obedece completamente y esto le recuerda a su madre. Ella es capaz de reconocer que en los momentos en que se siente atacada, el terapeuta adquiere la personalidad de su madre.

Se le hace ver que lo que ella ve en el terapeuta es exactamente el modo como ella se comporta frente a él en los momentos en que lanza estos “combates”.

Ella es capaz de reconocer que proyecta sobre él una imagen materna con la cual ella se identifica, y que en la relación que se establece es como si uno de los dos fuera madre sádica y el otro hija acusada inocentemente. Se analiza esta relación y surge por debajo de esto un temor más profundo. Se angustia cada vez más al venir a las sesiones. Empieza a venir mucho más arreglada, parece menos tímida, hay como una atmósfera más femenina y erótica. Se le interpreta que tiene temor a tener sentimientos muy positivos con respecto al terapeuta porque podrían llegar a ser sexuales, lo que ella sentiría como muy peligroso. De hecho se desarrolla una transferencia edípica positiva muy intensa.

¿Qué hemos estado resumiendo? Una secuencia transferencial habitual en pacientes neuróticos, donde se podría hablar de defensa, formación de reacción agresiva, carácter combativo querulante contra un impulso de tipo erótico. Pero esta formulación no es suficiente.

En términos de relaciones objatales se ha producido lo siguiente:

Una primera relación de objeto: de niñita chica que necesita ayuda, en que actúa la superficie con que ella se presenta socialmente, y que en el momento en que se le responde, o sea cuando el hombre idealizado, poderoso, la ayuda, se transforma en una relación de madre punitiva e hija esclavizada. Esto aparece como una zona intermedia entre la niñita chica que pide ayuda y la mujer o niña sexual que tiene una fantasía de una relación erótica con un hombre, padre edípico.

De modo que hay en esta relación transferencial una secuencia de relaciones de objeto que están actuando como defensas unas con respecto a otras, pero que además tienen otras características. En cada una de estas relaciones de objeto se reconoce un aspecto de ella misma en el pasado y en el presente.

Primero, niñita chica que busca ayuda, en una secuencia hasta la infancia.

Segundo, niña que se siente atacada injustamente por la mamá, también en una secuencia hasta la infancia.

Tercero, mujer testaruda, grandiosa, identificada con su mamá, que llega hasta el pasado. Incluso el temor a relaciones eróticas positivas con los hombres llega hasta el pasado.

O sea, dentro del aspecto del “sí mismo” activado, hay continuación de las representaciones del “sí mismo” del presente al pasado, y las imágenes parentales, en este caso la materna especialmente, tienen una secuencia del presente hacia el pasado en que reconoce, por decirlo así, la mamá de la realidad. O sea, hay activación de relaciones de objeto con continuidad interna de imágenes de “sí mismo” e imágenes de objeto.

Finalmente está el hecho de que cada una de estas relaciones de objeto tienen al mismo tiempo una función yoica, superyoica y del ello. Por ejemplo:

La búsqueda de ayuda “niñita chica, no sabe cómo manejarse en el trabajo", es un aspecto caracterológico del yo.

La segunda relación: ella, agresiva, ataca al terapeuta, sintiéndose atacada por él. Es claramente un conflicto entre el superyó y el yo. La madre es el superyó que ataca al yo.

Y en la tercera: miedo a una relación erótica; el yo tiene miedo frente a los impulsos más profundos, inconscientes, del ello.

Cada relación de objeto actual, al mismo tiempo está estructurada en las instancias psíquicas. Podemos hacer una interpretación estructural de los conflictos diciendo que hay conflictos entre yo, superyó y ello, que al mismo tiempo son conflictos entre la representación del “sí mismo” y la representación de objeto, simbolizando respectivamente estas instancias.

Esto es típico para las estructuras neuróticas y de ahí se pueden derivar reglas de interpretación que son muy fáciles una vez que esto se ha captado y que veremos después.

Tipos de relaciones de objeto y psicoterapia

En cada momento de la situación psicoterapéutica existen varios tipos de relaciones de objeto. A saber:

La relación de objeto realista

Determinada por las condiciones objetivas de la relación psicoterapéutica.

Ejemplo de esto es el pedir al paciente que se recueste en el diván y haga asociación libre mientras nosotros estamos sentados detrás y sólo interpretamos Esto, desde el punto de vista social es una situación rara. Muchos pacientes nos dicen:

“Pero esto es una locura, en la vida corriente esto no ocurre, yo le digo, Doctor, ¿cómo está su resfrío? y usted en vez de contestarme me hace una interpretación, ¿dónde se ha visto esto?”.

El paciente tiene razón de acuerdo con la lógica social habitual, pero no la tiene en el sentido de que por definición hemos creado una situación psico­terapéutica que constituye un marco o encuadre objetivo al cual el paciente se adapta de una cierta manera.

Por lo tanto, la primera relación de objeto es objetiva y determinada por el marco psicoterapéutico. Es muy importante mantener el marco estable, porque al fluctuar no nos permite diferenciar esta situación de la siguiente.

La relación transferencial dominante

Corresponde a la relación irracional implícita dominante en la relación con el terapeuta y que repite relaciones patogénicas del pasado.

Las relaciones que se activan transitoriamente

Esto ocurre cuando el paciente habla de relaciones con otras personas.

Por ejemplo, en medio de cualquier tipo de transferencia se muere un pariente y hay una situación de duelo. Se produce entonces una intensa relación tangencial a la transferencia!. Es un error, en este caso, interpretar todo como exclusivamente referido a la transferencia ya que el hacer esto transforma el tratamiento en algo mecánico.

Sin embargo, hay otro tipo de relación de objeto en la transferencia que normalmente es inaparente, casi silenciosa, y que es:

La relación constante de dependencia con el terapeuta

La relación de dependencia con una persona en quien se tiene confianza, y que tiene buenas intenciones y que está tratando de ayudar, aunque no siempre sepa cómo hacerlo.

Es una relación de dependencia madura.

La damos por establecida en los pacientes neuróticos. Es el remanente de la capacidad de establecer relaciones de objeto primarias, como ocurre en la relación madre-bebé, y constituye la base de un yo sólido.

Esta relación subyacente puede estar ausente en patología grave, especial­mente narcisista. A veces el primer diagnóstico que hacemos de una estructura narcisista no diagnosticada antes, o en general de una estructura limítrofe, es a propósito de la carencia de esta relación constante, dependiente.

¿Cómo percibimos esto? El paciente nos da la impresión de estar solo en la pieza; habla y parece que no hay nadie más. Nosotros somos como una sombra que lo observa. Esto crea una sensación de aburrimiento, de distancia, promue­ve que el terapeuta esté con un deseo de quedarse dormido frecuentemente.

Lo anterior es la contrapartida de otra experiencia en que sentimos que estamos solos en la sala y no hay paciente, hay sólo algo como un objeto mecánico, el paciente está totalmente orientado hacia nosotros, es como si todo proviniera de nosotros. El paciente dice:

“Estoy aburrido, yo no sé, doctor, dígame algo” y el terapeuta tiene la impresión de que no hay contenido, que no hay mente, sólo un robot que uno tiene que alimentar. O sea, la relación diádica se transforma en una relación unipersonal, porque está cerrado el espacio interpersonal de esta relación dependiente normal.

Este cierre del espacio psicoterapéutico que fue descrito primero por Winnicott, indica la necesidad de analizar sus motivos inconscientes. Esto nunca es una tarea temprana, sino residual, después de habernos dedicado a las anteriores, de interpretar la relación de objeto dominante, de interpretar la transferencia.

De hecho, podría decirse que hay tres canales de información que vienen del paciente:

Primer canal: la comunicación de la experiencia subjetiva a través del lenguaje, que generalmente predomina en las estructuras neuróticas.

Segundo canal: la comunicación del estilo del lenguaje y la comunicación no verbal, que es siempre importante, particularmente en pacientes con patología del carácter en que la comunicación a través de aspectos no verbales llega a ser dominante sobre la comunicación verbal 1.

Tercer canal: la comunicación de la situación interpersonal misma, que es la que da la sensación de espacio cenado, especialmente en las estructuras narcisistas. Lo mencionamos aquí porque a veces en pacientes que parecen tener estructuras neuróticas, es la primera indicación de que hay problemas más graves en el fondo.

Reglas de interpretación

De todo esto se derivan las reglas de interpretación.

Lo importante es interpretar aquella relación objetal que domina afectivamente la transferencia (principio económico de la interpretación).

¿Qué es lo que interpretamos?

Aquello donde hay más afecto. Por supuesto que cuando afecto y transferencia coinciden interpretamos la transferencia.

Muchas veces el paciente nos cuenta de una dificultad con otra persona, tratamos de aclararlo y se introduce la transferencia. Por ejemplo, un paciente nos dice:

“...bajé rápido porque estaba mi polola que llegó en bicicleta con unos pantalones cortísimos, me enfurecí porque estaba como una puta tratando de atraer a todo el mundo. Le dije que se fuera a la mierda y me volví a la casa”.

Este es un adolescente que destruye con ataques de rabia todas las relaciones con muchachas. Tratamos de aclarar si era cierto que venía medio desnuda o era una exageración de él. Al hacerle estas preguntas en forma bien objetiva él se enoja, y dice:

 “...bueno, ya sabía que usted iba a estar del lado de ella; como siempre, todo el mundo les encuentra la razón a estas mujeres”.

En ese momento la relación transferencial empieza a dominar sobre la otra y se interpreta lo que está sucediendo en la transferencia.

Características de la transferencia en pacientes neuróticos

Las regresiones que se producen en la relación transferencia! son a etapas infantiles integradas, es decir, que tienen continuidad con el presente, o sea, continuidad entre el yo infantil y el presente. Esto indica que no hay escisión o splitting (disociación excesiva).

En las estructuras neuróticas, el análisis de las defensas caracterológicas permite desenmascarar e interpretar conflictos entre relaciones objetales internalizadas contradictorias. Por ejemplo, un paciente obsesivo, con una defensa caracterológica de hiperamabilidad y sumisión, en que esta defensa indica una relación de objeto defensiva de “niño sumiso-padre dominante” contra la relación opuesta “niñito rebelde-padre destructor”.

De modo que se puede decir que cada mecanismo defensivo es al mismo tiempo una relación de objeto utilizada defensivamente y cada impulso es una relación de objeto impulsiva y no un impulso puro.

Otra característica de las transferencias neuróticas es que en general son estables. Por ejemplo, recordemos la paciente mencionada en el caso clínico. Ella, en forma relativamente estable, o se sentía victimizada por el terapeuta o lo victimizaba a él. Es decir, hay una relativa estabilidad de quién es quién en la activación de la relación de objeto en la transferencia. Sin embargo, como vemos, incluso en estos casos se producen inversiones de roles. Por ejemplo, en la misma paciente, ella podía ser niñita chica víctima de las agresiones de su mamá provenientes del terapeuta, o en otros momentos, ella mamá y él víctima de sus agresiones.roles. Por ejemplo, en la misma paciente, ella podía ser niñita chica víctima de las agresiones de su mamá provenientes del terapeuta, o en otros momentos, ella mamá y él víctima de sus agresiones.

 

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA ESPECÍFICA PARA ESTRUCTURAS LIMÍTROFES

Introducción

La investigación. Kernberg ha participado durante varios años en una investigación de largo plazo sobre psicoterapia en pacientes limítrofes en la que se aplica rigurosamente la técnica que se presentará a continuación.

Todos los pacientes de esta investigación son tratados con honorarios reducidos y a cambio se comprometen a ser parte de la investigación.

Todas las sesiones son grabadas en audio y cada seis meses se graban entre 6 y 8 sesiones en video, todo esto con el objeto de poder estudiar la evolución, los cambios y la mejoría.

Desde luego, toda intervención externa, como grabar en audio o video, influye en las terapias. Hay que evaluar el grado de influencia y tomarlo en cuenta como un elemento constante en todos los tratamientos de la investigación.

El grado de información aumenta exponencialmente desde los resúmenes verbales de lo que uno recuerda (información mínima), pasando por información escrita en base a una grabación de audio, escuchar el audio tape, hasta llegar al video tape (máxima información). O sea el aumento de información es extraordinario con todos estos medios.

Desde el punto de vista de una supervisión habitual, en general, basta con los resúmenes. Se pierde mucho, pero a través del tiempo se va compensando la falta de información.

Además existe otro fenómeno compensatorio, que se llama el fenómeno de proceso paralelo que consiste en lo siguiente:

El terapeuta que está supervisando un caso, por motivos inconscientes, emocionales, no entiende parte del material. Tiene una mancha ciega que se lo oculta. Cuando presenta el caso y su dificultad al supervisor:

Inconscientemente repite el problema que no entendió en la relación con el supervisor, pero con inversión de roles.

El terapeuta trata al supervisor como el paciente lo trató a él.

Si el supervisor está formado como para captar esto, puede interpretar lo que está pasando en la relación supervisado-supervisor como un problema no resuelto en la relación terapeuta paciente. Esto compensa enormemente la falta de información que se tiene por no mirar la situación directamente.

Las grabaciones en video permiten observar, y esto es muy importante para la investigación, aspectos sutiles de la transferencia y contratransferencia que son muchas veces pasadas por alto en las sesiones.

Uno podría pensar que se pierde la intimidad de la relación, que el paciente puede tener dificultades mayores para hablar de cosas íntimas, pero esto no es así. Hay períodos en que el paciente hace caso omiso de la grabación y otros en que aparece como algo muy importante.

Por ejemplo, si aumenta la tendencia paranoídea en la transferencia, de repente el paciente empieza a pensar en quiénes están detrás, quiénes van a ver esto, quiénes se van a reír de él. Si es la inhibición sexual la que disminuye, quiénes se van a excitar con sus fantasías sexuales. Una vez que las resistencias disminuyen nuevamente se olvida del video.

O sea, hay aumentos y disminuciones de la influencia, de acuerdo a la intensidad general defensiva.

Los terapeutas son los que más se inhiben y traumatizan con los videos, pero con el tiempo también se acostumbran, generalmente después de 10 ó 15 sesiones. Terapeutas en formación pueden requerir de más tiempo porque están muy asustados de ser vistos en sus errores. Actúan muchas veces como robots tratando de aplicar un Manual de Psicoterapia. Hay que trabajar con ellos elaborando el problema, haciéndoles ver que esta actividad (investigación) no es para evaluarlos o calificarlos y después de un tiempo esto mejora considerablemente.

Lo que también se hace es tener cada tres meses reuniones de jornada completa en que se juntan terapeutas y supervisores a ver videos de terapeutas jóvenes y experimentados, criticando problemas de técnica, y se ha visto que es muy útil que los jóvenes vean cómo los más experimentados también cometen errores.

A todos los pacientes, antes de entrar a la investigación, se les hace un diagnóstico cuidadoso previo, que incluye historia clínica completa y toda la batería de tests psicodiagnósticos, algunos específicos para personalidades limítrofes y los que permiten descartar la presencia de cuadros psicóticos.

En pacientes que entran a la investigación -en quienes se va a hacer esta psicoterapia, que es psicoanalítica- no se usan medicamentos, excepto si hay una depresión mayor, que se trataría con medicamentos antidepresivos

Resumiremos la psicoterapia psicoanalítica enfocándola específicamente en los trastornos o estructuras de personalidad graves (organizaciones de personalidad de tipo limítrofe).

Lo que describiremos es una técnica de psicoterapia psicoanalítica para estructuras limítrofes derivada del psicoanálisis.

Es importante conocer aspectos de técnica psicoanalítica para practicarla, pero no hay necesidad de ser psicoanalista. Tanto psicólogos clínicos, como psiquiatras con formación dinámica, han podido aprender esta técnica al cabo de dos, tres o cuatro años de supervisión intensa.

Indicaciones. La indicación es prácticamente para todos los pacientes con estructura limítrofe de personalidad, a excepción de unos pocos que tienen indicación para psicoanálisis propiamente tal:

Especialmente los tipos II y III de Zetzel  2

Las estructuras intermedias entre estructura limítrofe y neurótica.

También las estructuras de personalidad de tipo narcisista, especialmente los que no tienen manifestaciones no específicas de debilidad del yo 3

Los demás pacientes limítrofes tienen indicación de psicoterapia analítica, y sólo aquellos casos que tienen una contraindicación individualizada para psicoterapia psicoanalítica, necesitan una psicoterapia de apoyo , que es una técnica menos específica.

Entonces, la mayor parte de los pacientes limítrofes no tienen indicación para análisis propiamente tal sino para psicoterapia de tipo psicoanalítico, limitando el análisis propiamente tal a pacientes que tienen una mezcla de estructura infantil e histérica, o sea los tipos intermedios de Zetzel. Cuando encontramos esta mezcla de elementos histéricos e histriónicos o infantiles, existe indicación para análisis y también en las estructuras de personalidad narcisista que tienen estructuras limítrofes subyacentes, excepto en pacientes con estructuras narcisistas funcionando en un nivel limítrofe muy abierto, es decir con falta de control de impulsos, de tolerancia de angustia, de capacidad sublimatoria. O sea, también los pacientes narcisistas -excepto los más graves- tienen indicación para análisis.

Todos los demás, es decir la gran mayoría de los pacientes con estructura esquizoídea, paranoídea, los pacientes más graves narcisistas, narcisismo maligno y estructuras infantiles puras, tienen indicación para psicoterapia psicoanalítica.

En aquellos que tienen indicación para análisis, por supuesto que exigimos que el paciente se mantenga, se adhiera a las condiciones mínimas para llevar a cabo tratamiento psicoanalítico. Si no lo puede hacer, indicamos psicoterapia psicoanalítica.

Definiciones. La psicoterapia de tipo psicoanalítico es un tratamiento que se hace sentado (con el paciente frente a frente). Exige por lo menos dos sesiones por semana, porque con una sesión por semana, el terapeuta, o no puede mantenerse al día de lo que pasa en la realidad del paciente y sólo se queda con la transferencia, o sólo queda al día de lo que pasa en la realidad del paciente y no puede manejar o analizar la transferencia. En este tipo de tratamiento hay que hacer las dos cosas:

Manejar la realidad y

Manejar la transferencia.

Por lo tanto, debe haber una frecuencia mínima de dos sesiones por semana, pero pueden ser tres o cuatro sesiones. La mayor parte de los pacientes funciona bien con tres y muchos con dos sesiones por semana.

Lo que describiremos son tratamientos largos, de muchos meses y a veces de años. Algunos pacientes necesitan hasta diez años de tratamiento.

El tratamiento trata de modificar radicalmente la personalidad del paciente, en contraste con psicoterapia de apoyo, psicoterapia breve de orientación analítica e intervención en crisis, terapias con las cuales tratamos de mejorar síntomas y hacer que los pacientes funcionen mejor.

Se trata por lo tanto de tratamientos complejos, largos y ambiciosos.

Técnicas

Son:

a)      Interpretación.

b)      Análisis de la transferencia.

c)      Neutralidad técnica.

Interpretación

Consiste en la conexión de aspectos conscientes e inconscientes del paciente.

Toda interpretación es una hipótesis que tiene que ser confirmada o rechazada por lo que pasa después que uno la ha formulado.

Las interpretaciones deben analizarse en términos de sus componentes. Lo tenemos que hacer en detalle, porque estos componentes son muy importantes, el primer componente de la interpretación es:

Clarificación. Consiste en esclarecer lo que pasa en la mente del paciente.

No es que uno le aclare cosas al paciente, sino que lo estimula a decir todo lo que él experimenta, empujándolo hasta los límites de su capacidad de verse a sí mismo. Eso es importante porque si el paciente no es completamente abierto en decir lo que pasa en su mente, no se pueden interpretar aspectos inconscientes. No se pueden hacer hipótesis sobre la realidad inconsciente antes que conozcamos la totalidad consciente del paciente.

Específicamente el terapeuta selecciona un aspecto de la comunicación verbal del paciente o de su conducta no verbal, enfocando la atención del paciente sobre ese aspecto, invitándolo a asociar o pensar más sobre eso.

Por ejemplo: “Noto que usted mira el reloj con expresión preocupada cada vez que muevo mi silla”, o “¿Por qué insiste en que todas las mujeres sienten el mismo disgusto que usted frente a los hombres?”.

Si no entendemos algo, la manera de manejar esto es preguntar. A veces, la intervención más frecuente que hacemos es preguntar. No se debe tener miedo de hacerlo. Esto es una técnica fundamental, por simple que parezca.

Si el paciente miente, lo único que se puede interpretar es la función de la mentira porque no se sabe nada más.

Esto nos lleva a lo que se ha denominado señales o reglas de emergencia.

Las señales o reglas de emergencia en el tratamiento de pacientes limítrofes

son:

Primera regla de emergencia: si el paciente está en peligro inmediato de dañarse a sí mismo, a otras personas o al terapeuta, de dañar o terminar el tratamiento 5, esto tiene precedencia sobre todo otro tema.

Segunda regla de emergencia: deshonestidad del paciente. Si un paciente miente, no se puede avanzar con él hasta que esto no se haya resuelto. Lo que hay que hacer allí es interpretar la función de la mentira y mentira no es sólo mentira activa, de comisión, sino también de omisión, como por ejemplo cuando el paciente no dice algo que él sabe que es importante y que está manteniendo para sí.

Tercera regla de emergencia: las actuaciones graves dentro de las sesiones. Por ejemplo, una paciente rehusaba irse de las sesiones cuando finalizaban sus horas. El terapeuta tenía esperando a su otro paciente y ella no se iba. Se le planteó que al finalizar su hora tenía que irse y que en caso contrario habría que llamar a los guardias para sacarla y si esto se repetía más de una vez, el tratamiento terminaba. Se coloca esta estructura porque no es conveniente que el terapeuta empuje físicamente a su paciente. Cuando la situación se repite, interpretarla es la primera urgencia terapéutica ya que el tratamiento entra en peligro de ser terminado.

Cuarta regla de emergencia: las actuaciones graves fuera de las sesiones.

Sólo después de tomar en consideración los aspectos anteriores el terapeuta puede concentrarse en el análisis de las transferencias con todas sus implicaciones o en los temas afectivos dominantes.

Si no hay transferencias dominantes o temas afectivos y la comunicación se trivializa, es importante analizar esto con preguntas como:

¿Qué pasa en esta sesión? ¿De qué estamos hablando? ¿Estamos utilizando el tiempo o no?

Retornando al tema, veíamos que el primer aspecto de la interpretación era la clarificación.

El segundo componente de la interpretación es:

Confrontación. Consiste en atraer la atención del paciente hacia aspectos centrales que necesitan ser examinados, despertar su curiosidad y hacerle ver que hay aspectos de su conducta que son contradictorios, extraños, bizarros y que exigen una explicación.

La confrontación es el primer paso para después interpretar el posible significa­do inconsciente de lo que ocurre.

Aquí se aplica lo que se llama:

El principio económico de la interpretación.

Se refiere a qué es lo que confrontamos, y siempre lo hacemos con aquello que es afectivamente predominante.

Económicamente, en metapsicología psicoanalítica, significa afectivo.

Esto quiere decir que elegimos lo que es afectivamente predominante en el material, para enfocarnos sobre él. Por lo tanto, la confrontación nos permite poner sobre la mesa de discusión los problemas que estamos examinando, que exigen explicación, las contradicciones internas del paciente.

Ejemplo:

“Usted rechaza en toda esta hora todo lo que le digo y también se queja de que no ha obtenido nada de mí ¿qué piensa de esto?”

Tercer paso de interpretación:

Interpretación propiamente tal. Es decir, la formulación de una hipótesis de lo que significa esto que es contradictorio, de cómo se puede entender en el aquí y ahora. O sea la interpretación del significado inconsciente en el aquí y ahora.

Su propósito es tratar de resolver la naturaleza conflictiva del material asumiendo la existencia de motivos y defensas inconscientes subyacentes que cuando son entendidos hacen que las contradicciones previas se entiendan lógicamente.

Por ejemplo: “Creo que me quiere conducir hacia una discusión para prote­gerse contra la emergencia de fantasías sexuales conmigo ¿Qué piensa de esto?

Mucho después, en este tipo de psicoterapia, la interpretación se completa, ligando el significado inconsciente en el aquí y ahora, con el significado inconsciente en el allá y entonces, o sea en el pasado.

Esto es lo que se llama en psicoanálisis la interpretación genética o psicogenética.

Lo más importante, frecuente y continuo que hacemos en la psicoterapia psicoanalítica de estructuras limítrofes es la clarificación y la confrontación. Algo menos, la interpretación de los significados inconscientes en el aquí y ahora. La interpretación psicogenética en el allá y entonces, tiene que esperar fases avanzadas del tratamiento, porque estos pacientes en la regresión trans­ferencia! tienden a confundir el pasado con el presente, y una interpretación prematura de! pasado aumenta esta confusión y puede provocar una psicosis transferencial.

Por ejemplo, le hacemos a una paciente la siguiente interpretación:

“Usted me ve a mí como deshonesto, sádico, manipulador, atropellador, porque usted ve en mí los mismos rasgos que veía en su mamá”, y la paciente contesta:

“Tiene toda la razón y ésa es mi tragedia, que después de haber tenido una mamá así tengo un psicoterapeuta igual a ella”.

La psicosis transferencial se puede evitar, sea cual fuere la frecuencia de visitas, y se puede tratar y resolver fácilmente con esta técnica:

Antes de interpretar genéticamente la transferencia, el paciente y usted tienen que darse cuenta de la diferencia entre realidad y fantasía en la transferencia.

Análisis de la transferencia

Transferencia es la repetición inconsciente en el aquí y ahora, de experiencias patogénicas del pasado.

Todos transferimos y todo el tiempo, porque en todos nosotros actúa el pasado, pero normalmente todas nuestras transferencias mutuas se neutralizan entre sí. En la psicoterapia, el terapeuta actúa en un rol específico. No actúa con la conducta social habitual y por lo tanto, disminuye esta neutralización mutua de las transferencias.

Además, la psicoterapia acentúa la observación de la transferencia del pa­ciente lo que permite interpretarla.

La transferencia es fundamental en el tratamiento de pacientes fronterizos, pero a diferencia del psicoanálisis clásico, aquí el análisis de la transferencia está codeterminado por tres aspectos. A saber:

¿Cuál es la transferencia dominante en cada sesión?

Es la que debe interpretarse primero, tomando en consideración que lo que se define como dominante es aquello afectivamente más intenso.

Pero esto es modificado por otros dos criterios.

La realidad inmediata externa del paciente. Porque en estos pacientes, que tienden a hacer escisiones o splitings tan intensos, muchas veces la transferencia se disocia, una parte de ella es expresada en la sesión y otra con otras personas, y si nos limitamos sólo a ver qué es lo que pasa en la sesión, podemos perder aspectos sumamente importantes que pasan en otras partes de la vida del paciente.

Se puede decir que esto no es nada nuevo, lo mismo pasa cuando se hace psicoanálisis.

La diferencia es que en estructuras limítrofes, las defensas de escisión o spliting son tan intensas, que los pacientes protegen cuidadosamente ciertas áreas de acting out externos y tenemos que ir a buscarlos, manteniendo siempre el pulso de lo que pasa en la vida externa del paciente.

Un ejemplo típico de lo anterior:

Una paciente con graves inhibiciones sexuales, después de seis meses de tratamiento, empieza a desarrollar intensas fantasías sexuales, y con plena libertad, frente a su terapeuta. El siente: “ah...estamos avanzando”. Mientras tanto lo que está sucediendo en la vida de la paciente es que ella elimina toda posibilidad de contactos reales con hombres, elimina sus contactos sociales y empieza a vivir como monja, mientras tiene con él una sexualidad floreciente en las sesiones. Cuando el terapeuta se da cuenta de esto, interpreta que ella se permite desarrollar estas fantasías porque sabe que él no va a amenazarla sexualmente, que no responderá a sus deseos sexuales, mientras ella se corta el camino a cualquiera relación real externa. Esto crea inmediatamente un cambio, la paciente se enfurece con él porque se siente rechazada y enviada a otros hombres.

Este era el aspecto más profundo de la transferencia, que había que analizar y que estaba oculto detrás de lo que parecían fantasías sexuales muy placentera.

 

Los objetivos a largo plazo del tratamiento. ¿Por qué son importantes?

Usaremos nuevamente el ejemplo anterior. Uno de los problemas fundamentales, por los cuales la paciente había iniciado su tratamiento, era la grave inhibición sexual. Pensar que ella en su vida externa estaba actuando contrariamente a cualquier esfuerzo por resolver sus dificultades sexuales, dio al terapeuta la información de que ella estaba creando sutil y gradualmente, condiciones externas contrarias a los objetivos primeros del tratamiento.

Si uno mantiene en mente los objetivos iniciales del tratamiento, y si la evolución, la conducción, todo el material del tratamiento y la realidad externa tienen alguna conexión con esos objetivos, entonces se combinan esos elementos, para decidir qué aspecto de la transferencia interpretar. Allí, el terapeuta puede estar en una posición de seguridad y fuerza y puede ayudar intensamente al paciente. Es lo que se hizo, como ya vimos, con esta paciente. Esa es una diferencia con el psicoanálisis clásico.

Neutralidad técnica

“La neutralidad técnica no es una indiferencia irritante” 6

Significa, de acuerdo con la definición de Ana Freud:

Que el terapeuta mantiene una actitud equidistante del yo, del superyó, del ello y de la realidad externa del paciente; y

Que hay una alianza entre el terapeuta en rol, y la parte observadora del yo del paciente.

En otras palabras, se puede decir que neutralidad técnica consiste en que el terapeuta no toma partido de uno u otro lado de los conflictos en lucha, y se mantiene equidistante para poder interpretar el conflicto total.

El problema con estos pacientes es que el acting out es grave no sólo afuera, sino en las sesiones mismas, y a veces tenemos que tomar acciones para detenerlo. Cuando hacemos eso, para evitar conductas autodestructivas del paciente, nos movemos a la fuerza fuera de nuestra neutralidad técnica, estamos obligados a abandonarla y tenemos que reinstituirla interpretativamente.

Ejemplo: Un paciente fuma como chimenea y bota la ceniza en cualquier parte de la oficina. Se le dice:

“Aquí tiene un cenicero”, él contesta:

“Muchas gracias” y sigue haciendo lo mismo.

Se le repite lo mismo, pero sigue con la misma conducta. Se le interpreta el significado de ensuciar la oficina y el paciente dice:

“Sí, eso tiene mucho sentido” y sigue haciendo lo mismo. Al final, después de ver que ninguna interpretación sirve para nada, el terapeuta le dice:

“Mire, he decidido que usted deja de hacer eso o yo suspendo la sesión de inmediato”. Contesta: “muy interesante” y sigue haciéndolo. Se le dice:

“Fin de la sesión”. Dice:

“Cómo, ¿usted me va a echar?”,

“Sí, así que por favor...”, él contesta:

“Pero ¿qué manera es ésta de comportarse de un psicoanalista?”. Se le dice

“Lo podemos hablar en la sesión siguiente”.

En la sesión siguiente llega enfurecido y empieza a hacer lo mismo. Se le dice:

“Si usted no para de hacerlo, se va”.

Al final deja de hacerlo con una rabia tremenda por la actitud cruel, dura, despectiva, desconsiderada y egoísta del terapeuta, para quien son más importantes sus alfombras que la personalidad de él. Ahí el terapeuta, a través de un período de semanas, empieza a interpretarle lo que significa que hubiera tenido que echarlo para que él dejara esa conducta agresiva.

Eso es lo que llamamos reinstauración gradual de la neutralidad técnica por medios interpretativos.

O sea, uno pierde y recupera la actitud de neutralidad técnica durante el tratamiento. Eso permite controlar el acting out y al mismo tiempo mantenerse en una actitud interpretativa.

Estrategia de interpretación

La estrategia de interpretación es lo más difícil de entender en los tratamientos de estos pacientes.

Por eso abordaremos el tema primero con nociones teóricas, que ilustren cuáles son los aspectos más relevantes de este tipo de psicoterapia, y después mostraremos un caso clínico, que repetirá algunos elementos para profundizar en ellos.

Los fundamentos de estas estrategias están dados por la teoría de relaciones de objeto.

En estos pacientes, hay una falta de integración del concepto del “sí mismo" con el de otras personas, que coincide con el síndrome de difusión de identidad, que constituye la problemática fundamental en sus relaciones objetales y en la transferencia.

La estrategia fundamental para manejar la transferencia en estos casos con­siste en diagnosticar las relaciones escindidas consigo mismo y con otras perso­nas, interpretarlas y reintegrarlas. Este es el objetivo fundamental y lo desarro­llamos en tres fases consecutivas.

a) La primera fase requiere por parte del terapeuta poder experimentar y tolerar libremente la confusión, perplejidad y angustia que provocan los estados emocionales intensos y opuestos (contradictorios) de los pacientes limítrofes.

De esta forma el terapeuta logrará clasificar sus propios estados emocionales, esta es la clave para diagnosticar los estados similares o complementarios activos en el paciente en ese momento y que corresponden a representaciones parciales, fragmentadas del self y los objetos del paciente que se actúan en rápidas sucesiones bombardeando al terapeuta con relaciones de objeto caóticas y contradictorias.

Esta primera fase tiende a la construcción de una interacción humana básica, desde el caos de la relación primitiva escindida, que se expresa en la transferen­cia.

Por ejemplo, le decimos al paciente:

“Hay alguien aquí que está enrabiado con otra persona”, o

“Hay alguien que está protegiendo a otra persona que se siente protegida”, o

“Hay alguien aquí que está persiguiendo a otra persona que a su vez está arrancando”, o

“Es como que si aquí estuviera el guardia de un campo de concentración buscando una víctima propicia que matar” (dos personas y un afecto).

Esto corresponde a la:

Transformación del caos en una relación de objeto primitiva o parcial que tiene esos componentes mínimos: dos personas y un afecto.

b) Segunda fase. Tratamos de:

Diagnosticar cuál de estas dos personas representa el “sí mismo” del paciente y cuál el objeto.

Se puede decir que esto es obvio. Si hay interacción y el paciente trata al terapeuta de cierta manera, éste es el objeto y el paciente es el “sí mismo”. Pero no es eso lo que pasa, sino por el contrario (y esto es tan curioso con estos pacientes), hay alternancia de las identificaciones con el “sí mismo” y con el objeto: el paciente puede actuar como el “sí mismo” en un momento, mientras proyecta su objeto hacia el terapeuta, y diez minutos después la relación es inversa.

Por ejemplo: una paciente empieza la sesión bombardeando con preguntas:

“Bueno, ¿y esto, doctor? ¿y aquello? y ¿qué hago?”, y así muchas preguntas.

El terapeuta se siente bombardeado por preguntas, y trata de hacer ver a la paciente que en realidad la tarea es que ella hable libremente de sí misma, y no que él le conteste preguntas, pero es casi imposible hacerlo. Diez minutos después la paciente ya está hablando muy poco, casi nada, se queda silenciosa. Trata de estimularla a hablar más pero la cosa no funciona. De repente el terapeuta se da cuenta que la situación se ha invertido. Lo ha tratado antes como si fuera una madre que no da nada, tratando de exprimirle unas gotas de leche y ahora es él el que está en el rol de ella, como una niñita que no recibe nada, tratando de exprimir unas gotas de leche de la paciente. Entonces puede hacer la siguiente interpretación:

“Creo que aquí hay una relación entre una persona que está tratando deses­peradamente de obtener algo de otra que actúa como que no tuviera ningún interés, y esto es exactamente el reverso de lo que sucedió al comienzo de esta sesión”.

Entonces, los roles son actuados alternadamente.

Otro ejemplo: En un momento de la sesión la interacción del terapeuta con el paciente puede ser entendida como la activación de una representación del sí mismo del paciente como una víctima indefensa que está siendo controlada por una fuerza omnipotente, el terapeuta, y en el momento siguiente el paciente empieza a atacar al terapeuta, regañándolo y no dejándolo siquiera terminar una frase. El terapeuta se siente ahora controlado por el paciente e injustamente victimizado.

Ha ocurrido una reversión de roles.

La misma diada self-objeto está activa, pero por medio de mecanismos de proyección e introyección los roles actuados por paciente y terapeuta se han intercambiado.

Con frecuencia, cuando el terapeuta siente que pierde la pista es porque ha ocurrido esta alternancia de roles.

El paciente llegará a reconocer que ambas, las representaciones parciales del sí mismo y del objeto, se originan dentro de él. La interpretación de la identifi­cación proyectiva facilita esto.

A su vez, permite empezar a percibir al terapeuta como separado, con sus propias cualidades, buenas y malas, pero todavía en un contexto de relación de objeto parcial (no completa).

Es decir, el segundo paso consiste en interpretar la relación de objeto, a medida que se intercambia, y lograr de ese modo que el paciente pueda aceptar conscientemente su identificación interna con los dos polos de la relación de objeto, lo que lleva a producir, a la larga, una disminución del temor a esta relación interna. El paciente puede aceptarlo más libremente y eso nos conduce a la tercera fase.

c) Tercera fase. Consiste en:

Integrar estas relaciones de objeto primitivas, que se establecen bajo signos contradictorios de amor y de odio, e interpretar cómo el paciente separa tales unidades, para evitar que el amor se contagie de odio, para evitar que las relaciones buenas se contagien con las malas.

A medida que diagnosticamos varias de estas relaciones de objeto, que son muy diversas (pero cada paciente no tiene más de cuatro, cinco o seis de estas unidades), interpretamos estas unidades con su contrapartida escindida, o sea, las ligamos.

Por ejemplo: observamos en el transcurso de una terapia, una relación muy cariñosa entre paciente y mamá que coexiste con una relación de intenso odio, negativa. Interpretamos que esos son dos aspectos mutuamente escindidos del objeto interno, o sea integramos interpretativamente el “sí mismo” del paciente, la relación con la madre y el concepto del objeto. Al conectar el “sí mismo” con "sí mismo” y al objeto con el objeto, se permite al paciente integrar amor y odio, aceptar una visión más completa de sí, integrada en la relación, junto a una visión más completa del objeto y una mejor y mayor tolerancia de la ambi­valencia interna.

Al comienzo puede tomar meses ser capaz de darse cuenta e interpretar estas tres fases, posteriormente semanas, después días y al final se puede hacer en el curso de una misma sesión. Es importante ser muy paciente, analizar una cierta relación de objeto y esperar. Después aparecerá otra, que analizamos del mismo modo, y esperamos, y sólo después de semanas podemos pensar:

“Ah, estas dos relaciones están mutuamente escindidas, entre una relación persecutoria y una idealizada”.

El establecimiento del primer paso, o sea, cuál es el tipo de relación domi­nante puede tomar cinco o diez sesiones. Depende del número de sesiones por semana que se tengan. Con pacientes limítrofes que se ven dos o tres veces por semana, puede demorar varias semanas en establecerse.

El segundo paso puede necesitar semanas, pero una vez que se ha dado - después de varios meses de tratamiento-, se facilita el llevar a cabo el primer y segundo paso.

El tercero, la integración de relaciones de objeto contradictorias, puede tomar varios meses más, porque hay que darle tiempo al paciente para que muestre las relaciones de objeto dominantes y escindidas, que como ya vimos pueden ser varias. Nunca son demasiadas, dos o tres, a veces cuatro tipos de relaciones dominantes, que luego hay que integrar en la hipótesis del terapeuta.

El proceso total de estos tres pasos puede exigir meses. Sin embargo, una vez que se han llevado a cabo, la interpretación es cada vez más rápida. Después, se pueden repetir esas tres fases en el curso de pocas sesiones, y luego de uno, dos, o tres años de tratamiento, incluso en la misma sesión. De modo que las interpretaciones llegan a ser cada vez más compactas, integradas y completas.

El análisis de estas transferencias primitivas escindidas, hace que surjan transferencias más avanzadas, que a su vez, son más fáciles de interpretar.

En los pacientes limítrofes, hay períodos en que funcionan como limítrofes típicos, van mejorando, surgen transferencias neuróticas que pueden interpre­tarse fácil y rápidamente, para luego recaer en períodos regresivos con nueva lentificación de las interpretaciones, que se aceleran nuevamente cuando el paciente llega a funcionar en un nivel más avanzado. Durante largo tiempo las interpretaciones no pretenden hacer reconstrucciones históricas.

En los pacientes más graves suceden situaciones paradojales:

Los niveles más profundos de funcionamiento están más en la superficie. Io primitivo está en el aire, pero no se puede interpretar históricamente porque está disociado. Entre la estructura presente del paciente y lo que realmente pasó en el pasado hay una enorme distancia. O sea, mientras más actual y superficial aparezca el pasado, menos se puede relacionar con el pasado real externo.

Por el contrario, en pacientes neuróticos, es mucho más claro ver la historia del pasado. Se siente la tentación de hacer reconstrucciones rápidas y muchas, veces el error es que se va prematuramente al pasado dejando a un lado defensas inconscientes, particularmente represiones muy importantes. En las estructuras neuróticas el peligro está en intelectualizar en vez de seguir los afectos de los pacientes.

En las estructuras limítrofes, el peligro está en interpretar el presente relacionándolo prematuramente con el pasado, con el peligro de confundir más todavía al paciente y producir una psicosis transferencia!.

Una de las causas de psicosis de transferencia es la interpretación prematura genética en pacientes limítrofes.

Lo ideal es, en todos los casos, interpretar los aspectos inconscientes en en el aquí y ahora y sólo recurrir al pasado cuando nueva información de parte del paciente hace viable y realista hacerlo.

Análisis de un caso clínico

Una paciente que al comenzar el tratamiento tenía 23 años, con una personalidad de tipo narcisista7 , con fuertes elementos infantiles, funcionando a un nivel limítrofe con muy pocos elementos antisociales o psicopáticos.

Su enfermedad comenzó a los 15 años con un fracaso escolar a pesar de  su alto nivel intelectual; rabietas, violentas interacciones con la familia, graven conflictos interpersonales e inestabilidad con los hombres.

Era la mayor de 3 hermanos y tuvo graves conflictos con la madre desde la temprana infancia.

La madre, violenta y dominante, pero inteligente, muy controladora e invasora.

El padre, afectuoso, débil, bajo el control de la madre casi permanentemen­te, a veces impulsivo pero tranquilizándose rápidamente.

Las hermanas aparecen distantes y como si no existieran. El terapeuta no pudo obtener una visión real de ellas, lo que es un típico síntoma de difusión de identidad. La paciente no podía tener una imagen real de nadie, a excepción de las conductas violentas de la madre y la debilidad del padre.

Paciente voluntariosa, caprichosa y con un excelente contacto superficial pero con una muy fácil ruptura de las relaciones sociales.

En un plano sexual, presentaba una gran libertad con falta de enamoramiento. En ocasiones, francamente promiscua y con una tendencia a esclavizar a los muchachos con los que andaba, amenazándolos con el suicidio cada vez que no hacían lo que ella quería.

Había tenido relaciones con varios hombres. Quedó embarazada de uno de ellos, pero le dijo a otro que el hijo era de él porque sabía que este último tenía dinero para pagarle un aborto. La tendencia antisocial era limitada porque por lo demás era honrada, no había historia de mentiras.

Tenía fuertes tendencias al suicidio caracterológico no depresivo. Cada vez que el mundo no era como ella quería, en vez de tener un ataque de rabia, hablaba de suicidarse. Cada cuatro o seis semanas ingería medicamentos de lodo tipo, cayendo en coma por tres o cuatro días. Sólo por fortuna no había tenido un daño orgánico cerebral.

Había estado en tratamiento con cuatro terapeutas anteriores que interrum­pieron por su conducta, ya que hacía que pareciera imposible la psicoterapia. El último la echó porque lo llamaba por teléfono día y noche y al final él ya no pudo tolerarla.

Sin entrar en detalles, describiremos un aspecto muy típico de ella en las sesiones:

Durante un tiempo trataba al terapeuta con una actitud de ironía y desprecio total, lo insultaba, hacía bromas, se sentaba sobre la mesa del escritorio, trataba de sentarse en su silla, lo amenazaba con tirarle los ceniceros. Todo esto con una actitud medio juguetona, que fácilmente se transformaba en violenta (potencialmente física). Cuando llegaba el final de la sesión no quería irse, y si él le decía:

“Aquí quedaremos hoy día”,

Ella empezaba a pedir desesperada que por favor le diera un minuto porque había algo que tenía que decirle, sumamente urgente.

“No -respondía él- estamos en el final de la sesión”.

Ella: “pero cómo, usted no puede hacerme esto, mire, hay una cosa terrible que no alcancé a decirle”, y empezaba a llorar.

El le decía que se fuera y salía de la sala.

Afuera estaban las secretarias que veían a esta mujer sufriendo, llorando, y él impávido. Quedaban con la impresión de que era un hombre duro y cruel, sin corazón ni compasión por esta pobre niña que se iba de su oficina.

Hemos descrito en resumen una situación que se repetía cientos de veces.

¿Qué es lo que sucedía allí en términos de relaciones de objeto?

Durante las sesiones, el terapeuta trataba de hacer interpretaciones y la paciente se burlaba de todo lo que se le decía con una actitud sádica de rechazo, negación y frialdad completa, mientras el terapeuta pedía que se le escuchara, que le dieran una oportunidad. Al terminar la sesión, ocurre que ella está identificada con alguien que pide desesperadamente que le den una oportunidad, que le den un minuto, que la escuchen y ahora el terapeuta es un sádico, impenetrable, que la echa de la consulta. O sea, una inversión de roles de un segundo a otro.

Esto es lo más típico de las estructuras limítrofes:

Las relaciones de objeto internalizadas no están metabolizadas, no están integradas dentro de un yo total, de un superyó total, de un ello total, sino que existen mutuamente escindidas, lo que les da una libertad de expresión con reversión de signos.

Esto permite el libre juego de introyección y proyección, de modo que el paciente proyecta el “sí mismo” y se identifica con su representación de objeto y después proyecta la representación de objeto y se identifica con “sí mismo”. Esta inversión, frecuente, repetitiva, da una sensación de caos en las sesiones con los pacientes limítrofes, pero al mismo tiempo da la clave de lo que hay que interpretar. El modo de interpretar tiene tres fases en estos casos.

Aplicando las reglas de interpretación, en una

Primera fase, se trata de:

Describir lo más concretamente posible el tipo de relación que se está actualizando sin pretender entender más allá de su expresión inmediata.

En el caso de esta paciente, se puede decir:

“Hay una relación entre alguien muy sádico, despectivo, despreciativo, que no puede escuchar a nadie excepto a sí mismo, y otra persona sumamente necesitada de ser comprendida, de ser tomada en cuenta, que es echada a un lado completamente”.

Esta sería la primera fase de la interpretación, en que se interpreta la relación existente entre dos personas, con un afecto dominante. En esta fase no se dice quién es quién, a pesar de que a veces, como en el caso descrito, es bien obvio en el momento de las sesiones.

La segunda fase consiste en:

Definir quién es quién.

Esto, con relación a la historia del paciente y a medida que el terapeuta empieza a conocer al paciente, y éste a revelarse en la relación transferencia.

En este momento se puede precisar quién es paciente y quién es el objeto del paciente, quién es el “sí mismo” y quién es la representación de objeto.

A veces la persona dominante y cruel no es el objeto externo, sino es el paciente relacionándose, por ejemplo, con una imagen parental débil, desvalori­zada.

Aquí hay un análisis de la relación de objeto dominante, en la cual, después de clarificar cuál es el tipo de relación que existe, se le puede decir al paciente:

“En este momento, es como que una madre sádica estuviera gozando de ha­cer sufrir a su hija desvalida, que depende totalmente de ella”.

La tercera fase de la interpretación consiste en:

Unir interpretativamente relaciones de objeto contradictorias, mutuamente escindidas y que, sin embargo, representan aspectos complementarios de la relación transferencial.

En el caso de la paciente que mencionamos, había momentos en que ella decía que si el terapeuta tuviera un teléfono rojo y ella otro, igual que el de los presidentes de potencias atómicas (que en caso de guerra se pueden llamar para evitarla) y ella pudiera llamarle a cualquier hora del día y de la noche, sabiendo que él dejaría todo para dedicarse a ella, aunque estuviera trabajando o durmien­do, si él interrumpía todo esto, mencionado explícitamente, y además se sometía a otras veinte condiciones, entonces ella sentiría que él la quería, que realmente ella era importante para él, y entonces no necesitaría pedirle nada más, y él sería como una madre perfecta.

Se le dijo que, en efecto, esa sería la relación perfecta entre la madre y su bebé, reflejada en la fantasía del bebé de que la madre existe sólo para él y que no hay nadie más, ese sería el mundo, no habría realidad externa. La paciente dijo tristemente que: “desgraciadamente esto es sólo una fantasía”.

El terapeuta agregó que:

“Esto era un modo de sobrepasar la realidad para negar que esto, en otra parte de ella, no era fantasía sino una convicción de una realidad última y de un derecho total”.

Entonces se desarrolló más esta fantasía y surgió que se trataba de una relación de una madre todo dadora, cariñosa, infinitamente paciente, y una guagua protegida para siempre.

Esto era la relación opuesta al combate cruel descrito anteriormente.

Se le interpretó cómo estas dos relaciones estaban mutuamente escindidas. Si las unía, tendría que enfrentarse a la ambivalencia, al amor y al odio hacia su madre y comenzar a soportar esta combinación de amor y odio que ella no podía tolerar porque entonces la madre tampoco le parecería todo mala sino mala y buena al mismo tiempo y tendría que reconocer su propia agresión hacia su madre y aceptar que con toda la agresión de su madre hacia ella, también tenía aspectos positivos que no podía tolerar.

Así hemos visto en este caso las tres fases de la interpretación. Primero, señalamiento del tipo de relación que se está actualizando en la transferencia.

Segundo, la interpretación del aspecto del “sí mismo” y del objeto que se da en la transferencia y tercero, la integración de las relaciones de objeto mutuamente escindidas.

Táctica de interpretación

Corresponde ahora tocar el tema de la táctica de interpretación en cada sesión. Esto se refiere a modos de interpretar transferencias primitivas en cada sesión. Son técnicas derivadas de reglas generales de conducta muy útiles.

a) Primero hay que:

Interpretar la transferencia positiva y negativa

Tratando de no quedarse fijado excesiva y exclusivamente en la transferencia negativa. Si se interpreta una relación de objeto dominantemente negativa, hay que preocuparse de señalar al paciente que uno se da cuenta, de que fuera de esa relación que se está activando, también hay aspectos positivos de interacción. Esto es para evitar que el paciente sienta que todo es malo.

Generalmente, la transferencia positiva se muestra en la conducta del paciente. Se puede acotar al paciente: “A pesar de lo pésimo terapeuta que usted dice que soy, ha empezado a llegar a tiempo a las sesiones”.

b) Segundo:

Las idealizaciones suaves, discretas, se dejan sin tocar para que refuercen la alianza terapéutica.

Alianza terapéutica es la que se desarrolla entre el terapeuta en rol y el yo observador del paciente. Es mínima al comienzo, porque el yo observador del paciente al empezar es muy pequeño, y sólo a través del tiempo y del análisis de transferencias primitivas, aumenta, junto con la capacidad para una alianza terapéutica.

La idealización muy primitiva, en cambio, debe ser interpretada.

Porque si no, existe el peligro que el paciente mantenga artificialmente una relación con un terapeuta que parece como Dios, y es muy difícil identificarse con Dios, y poder llegar a ser autónomo e independiente en ese proceso.

c) Tercero, es importante tener un juicio de realidad común con el paciente antes de interpretar significados inconscientes.

Con relación a esto, tenemos el ejemplo de una paciente que creía que el terapeuta era tan manipulador y deshonesto como la mamá, y el esfuerzo de interpretar esto no llevó a ningún lado, porque ella estaba convencida de que él era como la mamá.

Entonces, es importante que:

El terapeuta y el paciente tengan la misma noción de realidad antes de ir al pasado.

Hay ciertos momentos en que esto se pierde, por ejemplo cuando el paciente tiene una regresión paranoidea.

Un paciente decía a su terapeuta:

“Usted me ha engañado, me ha cobrado por una sesión que no tuve y estoy absolutamente convencido de que usted lo hizo en forma deshonesta, porque me está explotando económicamente”.

Allí se pierde totalmente el juicio de realidad. Frente a eso, sólo es posible seguir tratando al paciente si uno establece un marco temporal de realidad que incluya esa distorsión psicótica, con una actitud en que se le dice al paciente:

“Estoy convencido de que lo que me está diciendo es lo que usted piensa, yo le digo que no lo engañé, no le cobré de más y ésa es mi convicción absoluta. Usted tiene sólo dos posibilidades, pensar que estoy mintiendo -y si realmente está convencido de eso debe pensar si quiere seguir en psicoterapia conmigo, porque yo que usted no me haría tratamiento con un terapeuta que miente-, o si no, es posible que su convicción y la mía no sean compatibles en este momento porque estamos viviendo en un mundo incompatible. Algo así como si estuviera en una pieza una persona sana y una persona loca, sin que nadie pudiera decir quién es el sano y quién el loco. ¿Usted puede tolerar esta situación o no?”.

Estamos simplificando la interpretación de un núcleo psicótico, que se produce como complicación, en medio de una psicosis de transferencia. No haríamos un tratamiento así con un paciente psicótico. Esto es para estructuras limítrofes y sus regresiones temporales.

Es muy importante, cuando se producen psicosis transferenciales, diferen­ciarlas de otras reacciones psicóticas.

Lo típico de las psicosis transferenciales es que:

Empiezan en la transferencia con ideas delirantes y/o alucinaciones, duran­te las horas psicoterapéuticas mientras que en la vida del paciente, fuera de las sesiones, todo parece ser todavía normal.

Después puede extenderse a otras personas, a otras situaciones, pero de un modo siempre centrado en la transferencia. Muchas veces es una reacción muy breve, de horas o días, pero a veces y en forma más típica puede durar semanas.

Los síntomas son totalmente distintos si el paciente se psicotiza con una depresión mayor o una esquizofrenia.

Una paciente que tenía una depresión doble (depresión mayor más depresión caracterológica) comenzó repentinamente durante las sesiones a hablar cada vez más lentamente, miraba fijamente al terapeuta y empezó a preguntarle si él creía que su madre quería envenenarla y dañarla. No podía dormir en las noches, no comía y empezó a bajar de peso. O sea, todos los síntomas de una depresión mayor. Esto no es psicosis transferencial, a pesar de que también estaba psicótica en la transferencia.

Es decir, el diagnóstico diferencial no es difícil pero es fundamental hacerlo al comenzar el tratamiento, ya que este tipo de terapia no está indicado en estructuras psicóticas porque las activa.

Veamos el manejo de la psicosis transferencial en el caso de la paciente que hemos visto como ejemplo clínico.

Hubo un período en que ella decía:

“Me han llamado por teléfono, nadie contesta, pero después -escuchando cuidadosamente- oí una voz que me decía enferma, enferma, ahí me di cuenta de que era su secretaria”.

Se le dijo: “Bueno ¿esto es una fantasía o la realidad?”, porque si la paciente contesta que sabe que la secretaria no la llama pero que ella siente eso muy fuertemente, entonces no se trata de una psicosis transferencial porque el criterio de realidad está mantenido. Ahí, hay que proponer al paciente que asocie con relación a eso.

Debemos mencionar aquí que la secretaria mencionada ha sido rigurosamente seleccionada, justamente para que no ocurra en la realidad este tipo de situaciones. Además tiene aproximadamente la misma edad de la paciente, a lo que se agrega una muy buena presencia. Por otro lado, esto ocurría en un momento de la evolución del caso en que se estaban insinuando los primeros indicios de tipo edípico que ahora se veían reforzados por esta rivalidad con la secretaria.

La paciente frente a la pregunta anterior podría contestar:

“Sé que esto es así, absolutamente, no me venga con cuentos”. El siguiente paso, entonces sería decirle:

“Me doy cuenta que usted está totalmente convencida de lo que dice. Quisiera comunicarle que yo estoy convencido absolutamente de lo contrario. Entonces hay sólo dos posibilidades, o que yo estoy mintiendo o que usted está equivocada, porque yo le creo a usted, sé que es honrada cuando me dice que mi secretaria la está llamando. Usted puede pensar que estoy defendiéndola, que yo estoy mintiendo, ¿porqué no hablamos un poco de esto?”

Frente a esto, los pacientes con importantes tendencias antisociales tienen la idea, la convicción delirante de que el terapeuta les está mintiendo. Ellos proyectan su superyó corrupto sobre él.

La última pregunta va dirigida justamente a la elaboración de por que el terapeuta mentiría, cuáles son sus intenciones. Así, se puede elaborar la representación de objeto y la relación de objeto primitiva antisocial que está dominando la transferencia. Recordemos que siempre hay que analizar, primero la transferencias antisociales, después las paranoídeas para terminar con las depresivas.

La otra posibilidad de respuesta sería:

“No, si yo sé que usted me dice la verdad, lo que pasa es que usted está totalmente equivocado, no sabe lo que está diciendo. Me dice que estoy fuera de la realidad pero es usted el que lo está”.

En este caso, la paciente está honradamente convencida de que el terapeuta está loco. El comentario de él debería ser del tono siguiente:

“Estamos de acuerdo en que aquí hay locura. Una persona está loca en esta oficina. No tenemos testigos, uno de los dos está loco y no sabemos quién es normal y quién loco. Hablemos un poco de esto”.

Lo que estamos viendo aquí es la presencia de un núcleo psicótico en un sentido concreto, específico y una relación de objeto internalizada psicótica. Muchas veces, detrás de esto se encuentra una historia de una relación psicótica efectiva entre el paciente y una imagen parental. Es justamente lo que sucedía con esta paciente.

La madre le pegaba en forma brutal cuando era niña. Le daba vergüenza ir a clases de gimnasia porque su cuerpo estaba siempre lleno de manchas blancas y azúles por los golpes. Además, la madre se enojaba sin dar razones de por qué lo hacía y la paciente tenía que buscar los motivos por los cuales pedir perdón, si no los encontraba, la madre no le hablaba por dos semanas. El padre, un hombre débil, le decía a la paciente que le pidiera perdón por cualquiera cosa que inventara para no armar líos. Le decía: “tú sabes cómo es ella”. O sea, un padre sometido a la madre que le pedía a la hija que también se sometiera a una madre loca.

En la transferencia ella sentía que el terapeuta era la madre loca que la obligaba a aceptar una barbaridad, aceptar la mentira, lo absurdo de que su secretaría no la llamaba. El interpretaba que ella veía en él a una madre loca, en condiciones que ella estaba identificada con esa madre loca y proyectando esa imagen sobre él y su secretaria.

Es decir, se le interpretaba la relación de objeto psicótica, sin tratar de  convencer a la paciente de cuál era la realidad, sino simplemente analizando la relación de objeto y su contenido psicótico.

Kernberg agrega que en general esto tiende a resolver la transferencia psicótica en unas pocas sesiones, a veces en unas pocas semanas. La mayoría de las veces no es necesario usar medicamentos para resolver esto, siempre que se trate de pacientes bien seleccionados para este tipo de tratamiento.

Sin embargo, una psicoterapia mal llevada puede producir psicosis en pacientes limítrofes. Un ejemplo de esto ocurre cuando se interpretan contenidos inconscientes llevados al pasado, o sea, interpretaciones genéticas en pacientes que todavía no tienen criterio de realidad, lo que puede llevar a una confusión entre presente y pasado que disminuye el criterio de realidad, pudiendo inducir psicosis.

Otra cosa es cuando se trata de una psicosis intercurrente. En ellas el terapeuta debe intentar primero tratarla psicoterapéuticamente, diciéndole al paciente:

“Sé que usted está convencido de eso, pero antes que hablemos de lo que significa, es importante que mantenga una actitud apropiada en su vida externa"

Allí, está tomando la actitud de tratar de evitar que el paciente destruya sus relaciones de vida externas.

Si esto no sirve, el paso siguiente es una evaluación total de la situación, que sea hecha por otro psiquiatra porque el psicoterapeuta no tiene la distancia y objetividad necesarias. Después viene la iniciación de un tratamiento medicamentoso y/o la hospitalización

  1. Es importante interpretar:

El modo en que el paciente reacciona frente a nuestras interpretaciones.

Por ejemplo, hay pacientes que pueden sentir que cuando les hablamos mucho los queremos más. No importa lo que digamos sino que hablemos. Si no hablamos nada no los queremos. Esto es una distorsión de la interpretación, que contiene elementos tanto de dependencia oral como de descalificación de las cosas específicas que tenemos que decir. En estos casos, primero hay que interpretar la relación con la interpretación, es decir, la interpretación que hace el paciente de nuestras interpretaciones, antes de formular nuestras interpretaciones.

En la práctica esto se puede expresar así:

“Tengo ganas de decirle algunas cosas, pero me da miedo. Si le digo lo que quiero decirle, usted sólo va a sentir que lo estoy atacando y no va a prestar atención a lo que voy a decirle, así que no sé si decirle lo que quiero decirle"  El paciente puede contestar:

“Mire, prefiero no oír nada de usted”.

No le decimos nada.

Otras veces el paciente dice:

“Bueno, trate de todos modos”. Ahí tenemos una primera aproximación.

  1. Otro principio táctico es:

Bloquear el acting out en las sesiones, a pesar de que eso signifique salir de la posición de neutralidad técnica.

Si hay acting out grave, fuera de las sesiones, que tiende a perpetuar loi problemas, es posible que necesitemos un terapeuta auxiliar adicional, miembros de la familia, una enfermera, una asistente social psiquiátrica, un profesor, etc. que mantengan ciertas estructuras en la vida del paciente fuera de las sesiones. Si necesitamos hacer eso, la psicoterapia se transforma en una psicoterapia de equipo, lo que constituye una complicación importante, pero posible y factible.

  1. En sexto lugar es importante:

Controlar la ventaja secundaria de los síntomas.

Porque puede mantener la enfermedad.

Por ejemplo, hay pacientes que tienen tendencia crónica al suicidio como modo de vida. El paciente amenaza con suicidarse cada vez que uno no hace lo que él quiere (tendencia al suicidio fuera de depresión). Si no controlamos esto desde la partida, se produce un círculo vicioso.

Una paciente (la misma que se describió en el caso clínico ilustrativo), con tendencias de este tipo llegó a tratamiento. En su historia cada tres o cuatro semanas hacía un intento de suicidio grave, caía en estado de coma, llegaba al servicio de urgencia, demoraba tres o cuatro días sacarla del coma, y toda la familia y los médicos estaban muy agitados. Previamente la habían echado cuatro psicoterapeutas y el actual, que era el número cinco, le dijo:

“Mire, si quiere suicidarse, es apropiado que lo discuta conmigo en la sesión siguiente. Si siente que no se puede controlar, va a ir inmediatamente al servicio de urgencia del hospital psiquiátrico más cercano, para que la vea un psiquiatra y evalúe si necesita hospitalización. Si él dice que está en peligro de suicidio, y necesita hospitalizarse, lo hace, y una vez que la den de alta vuelve a verme. Si es en mi hospital yo la veo mientras esté hospitalizada. Si usted ya ha perdido el control sola y ha tomado 50 píldoras, entonces, en la última conciencia que tenga llame a la asistencia pública, a la policía o a un familiar para que la busquen y la lleven al hospital para que le hagan un lavado de estómago. No me Ilame a mí, porque en eso yo no la puedo ayudar. Con esto usted sabe lo que tiene que hacer. Si me llama a mí, le voy a decir que lo vamos a hablar en la próxima sesión. Si me llama y me dice que ya ha tomado tres botellas enormes de todos los remedios y que se está muriendo yo voy a hacer todo lo posible por salvarle la vida en ese momento y después voy a terminar su tratamiento. Así que esto no es sólo suicidio, sino además el fin del tratamiento conmigo”.

De lo que se trataba era de dejarle muy claro a la paciente, que también lo preguntó, qué era una emergencia para el terapeuta, y todo podía serlo pero el suicidio no, ya que la terapia estaba para discutir el problema del suicidio. Podía discutirse este síntoma todas las veces que fuera necesario, 10, 20, pero para eso estaban sus sesiones que era donde debía elaborarse el síntoma. Este era un síntoma que estaba o debía estar controlado por definición.

La paciente se indignó ya que no podía ser que un psiquiatra la tratara con tanta indiferencia. Se le contestó que por eso se le daban todas las instrucciones y que no era indiferencia sino que por el contrario eran instrucciones muy claras.

Ocho sesiones se discutió esto. Ella estaba enfurecida y al final se le dijo que si ella no aceptaba las instrucciones no se comenzaba el tratamiento. Al final aceptó estas condiciones. Entonces el terapeuta le dijo que también quería decírselo a toda la familia. Llamó a toda la familia y les dijo:

“Creo que aquí hay peligro de que su hija se mate antes que termine el tratamiento, y quiero que ustedes como padres lo sepan. No puedo dar ninguna seguridad de que esto no suceda. A pesar de eso creo que hay que tratarla fuera del hospital pero éste es el riesgo y quiero que todo el mundo sepa eso antes de empezar”.

Con eso el terapeuta tuvo la libertad de tratarla psicoterapéuticamente sin actuar bajo el control sádico de las tendencias suicidas. A los padres les dijo:

“Esta es la enfermedad de ella, ustedes tienen que hacer su vida corriente, ella, si se mata, se mata”. Lo dijo en forma más extendida, pero eso fue en esencia. Lo extraño es que la madre trató de convencer al terapeuta de que no lo haría, que la paciente no se mataría, que ya había hecho tantos intentos que era claro que no lo haría, y el terapeuta tratando de convencerla que podía hacerlo durante la terapia. La paciente observaba esto extrañada pero viendo con claridad que a él no podía asustarlo con amenazas de suicidio, y que si ella se mataba, cumplía con el pronóstico de él.

Esto significa que hay que aceptar la muerte de una paciente así, porque en caso contrario, la paciente los tiene bajo control permanente y es importante que sea el terapeuta quien esté controlando la situación.

Con lo anterior hemos dado una regla general táctica aplicada a una situación sumamente frecuente e importante.

La paciente recién descrita después de dos años de tratamiento no había hecho ningún intento de suicidio, siendo que anteriormente los hacía cada tres o cuatro semanas durante ocho años.

O sea, es un método relativamente simple y muy efectivo que significa estructuración del tratamiento al comienzo y como regla general control de ventajas secundarias (como por ejemplo tener sesiones adicionales utilizando el suicidio).

d) Otro aspecto táctico consiste en:

Tratar de liberar la conducta sexual de los pacientes de los enredos agresivos de la sexualidad.

No interpretar toda la sexualidad como que es sólo agresión preedípica. Es un principio importante en la práctica, porque muchos de estos pacientes piensan que sexualidad es sólo agresión.

e)Antes hemos mencionado un principio práctico, que consistía en interpretar sólo en el aquí y ahora al empezar, y hacerlo genéticamente mucho después.

Completando eso, diremos que una vez que uno ha integrado relaciones de objeto parciales en relaciones de objeto totales (tercera fase de interpretación estratégica), cuando uno ya tiene una imagen más global del tipo de relación que está activada, en ese momento se puede:

Conectar estas transferencias más integradas con el allá y entonces.

Esto se hace en fases más avanzadas del tratamiento.

f) Se debe:

Interpretar sistemáticamente todas las defensas primitivas que aparezcan en la transferencia.

Después de un tiempo, el paciente les dice:

“Ya sé lo que me va a decir” y le da a uno la interpretación.

Esto hace posible una integración de partes del paciente, ver cómo las defensas primitivas distorsionan su experiencia inmediata y le permiten un aprendizaje y un reforzamiento del yo en una psicoterapia esencialmente diná­mica.

Como regla general, se debe interpretar transferencias primitivas escindidas antes que avanzadas. Si hay una primitiva y avanzada en la sesión, la primitiva se interpreta primero.

Contratransferencia

El uso de la contratransferencia es muy importante en las estructuras limítrofes, porque las transferencias primitivas no se manifiestan solamente en las conductas y las fantasías de los pacientes, sino que éstos, a través de sus perturbaciones en las relaciones interpersonales (creadas por la activación masi­va de mecanismos primitivos), tienden a inducir en el terapeuta las emociones y las actitudes de uno de los dos actores del drama que se está actualizando: Del "sí mismo” del paciente o del objeto interno. El terapeuta se ve impulsado a sentir o a actuar de cierto modo frente al paciente, modo que corresponde al objeto o al “sí mismo” de la relación interna activada.

¿Cómo hacer uso de la Contratransferencia?

Se debe:

Mantener una actitud de alerta máxima a las reacciones emocionales internas frente a estos pacientes.

En este sentido, es muy importante que el terapeuta sea capaz de tolerar, hasta donde sea posible, sus propias regresiones.

Si empieza a tener fantasías caóticas o primitivas, tolerarlas. Si empieza a tener fantasías agresivas como: “me encantaría tirar a este paciente por la ventana”, imaginar tranquilamente: “que agradable sería, ¿no?”. Si tiene fanta­sías sexuales, gozarlas.

No inhibirse internamente frente a todo esto, pero al mismo tiempo obser­var qué le está sucediendo y cómo puede entender esto con relación al material total.

Además, debe:

Mantener una actitud de total privacidad.

Creando una barrera total para no comunicar al paciente nada de lo que sucede dentro del terapeuta.

En otras palabras, es importante utilizar las fantasías regresivas para entender e interpretar la relación de objeto, sin comunicar al paciente nuestras reacciones internas.

¿Qué pasa si no nos controlamos?

Lo veremos a través de algunos ejemplos:

Una paciente se pasa atacando al terapeuta, quien al final se enfurece. La paciente dice:

  • “Ah, usted se enojó, se enojó”. Respuesta:
  • “Sí, me enojé y ¿qué significa esto para usted? Veo que me lo está diciendo como un gran triunfo, ¿cómo podemos entenderlo?”.

O sea, no negar lo que el paciente observa.

Una paciente entra y ve que el terapeuta le mira lujuriosamente las piernas:

  • “Usted, doctor, no actúa muy profesionalmente”.

Si su observación es correcta se le dice:

“¿Qué significa esto para usted, cómo podemos entenderlo?”.

El paso siguiente es que el terapeuta debe preguntarse por qué ha sentido eso. Será porque está sexualmente frustrado o ya no tiene otra mujer con quien relacionarse que tiene que hacerlo con esta paciente. ¿Es un problema de él o de la paciente?

El uso de la contratransferencia del modo señalado, exige un enorme trabajo interno. Separar aquello en que las propias transferencias del terapeuta entran en juego, de lo que induce el paciente. Esto es bastante complejo, pero en la práctica se facilita por el hecho de que estos pacientes hacen cosas tan intensas en la transferencia, que con un terapeuta moderadamente sano, en general, la mayor parte de las cosas que suceden derivan del paciente.

En el primer libro de Kernberg, sobre estructuras limítrofes y narcisismo patológico, se menciona el caso de una paciente que tenía una grave inhibición sexual. En una sesión con ella, él se acuerda, con una mezcla de disgusto y excitación, de una película antigua en la que había un investigador que era sádico y que mataba mujeres mientras tenía relaciones sexuales. Se pregunta:

“¿Qué me pasa, es que me he transformado en un perverso?”.

Sorprendido, desecha esta idea, pensando en la cosa rara que le ha pasado en esa sesión. Después lo olvida. Tres semanas después, esta misma paciente comienza a hablar abiertamente que quiere que la mate porque así ella sentiría que realmente la quiere, que ha sacrificado su carrera, su futuro, su familia, por una dedicación total a ella, desechando totalmente el rol de psiquiatra y sólo eso es el amor total. La paciente dijo esto en forma tan convincente, que costaba razonar lo mal que estaba con ese razonamiento, tan intenso era. Recién en ese momento se da cuenta de que su fantasía respondía a algo que sentía en el material y que todavía no podía tolerar. Esta es una ilustración de las cosas que pueden suceder.

En resumen, la utilidad del análisis de la contratransferencia es enorme, y el mecanismo defensivo más importante que induce esto es la identificación proyectiva, porque a través de ella se activan estas contratransferencias en el terapeuta.

La teoría y técnica del análisis contratransferencial de Heinrich Racker, es decir, el análisis de contratransferencia concordante y complementaria, que está implícitamente basado en una teoría de relaciones de objeto puede también ser útil en la clínica de pacientes limítrofes.

Racker define la:

Contratransferencia concordante como la empatia del terapeuta con la mis­ma instancia del paciente, yo con yo, superyó con superyó, ello con ello.

Esto se puede traducir en que la contratransferencia concordante expresa que el terapeuta se está identificando con la misma instancia con que se identifica el paciente en términos del “sí mismo” o de la representación de objeto. El paciente está identificado con el “sí mismo” e igual ocurre con el terapeuta.

Un ejemplo muy simple: un paciente llega a la sesión y le dice al terapeuta "me rajaron en el examen”. Silencio. El terapeuta se siente triste, está como en un duelo. El paciente dice: “bueno, estoy triste, estoy como en una situación de desesperanza”. Se ve que en la contratransferencia, el terapeuta siente lo mismo que el paciente, se trata de una contratransferencia concordante.

Racker también se refiere a la:

Contratransferencia complementaria.

En este caso, el terapeuta se siente identificado con la representación de objeto, mientras el paciente está identificado con el “sí mismo”, o al revés, el terapeuta está identificado con el sí mismo del paciente y el paciente con su objeto interno.

En este caso el paciente entra y dice: “me rajaron en el examen”. Silencio, el terapeuta siente: “este desgraciado, sabía que le iba a pasar esto no estudiando los últimos dos días con todo lo que le dije”. El terapeuta le pregunta al paciente qué está pensando, el paciente dice: “temo que usted debe estar furioso”. Ahí se ve la identificación complementaria.

Todo esto ilustra la utilización potencial de la contratransferencia en la interpretación. Se aclara también el puente entre análisis de la contratransferencia y análisis de la relación de objeto dominante.

 

Establecimiento del contrato de tratamiento

en pacientes limítrofes

La terapia psicoanalítica comienza con un período que se llama de “estable­cimiento del contrato”, en que uno explica al paciente cuáles son las precondi­ciones para poder tratarse psicoterapéuticamente, qué se espera de él, cuáles son los problemas que uno puede examinar a través del tiempo, y cuáles son los que tienen que estar bajo control para empezar. Muchas veces la discusión detallada de estas condiciones para comenzar el tratamiento, aseguran tanto la adherencia del paciente como el éxito del tratamiento, y al revés, la falta de adherencia de! paciente al tratamiento psicoterapéutico y psicoanalítico puede deberse a la falta de establecimiento de un contrato apropiado para pacientes limítrofes. Incluso esto ocurre con pacientes neuróticos.

Psicoanalistas de la vieja escuela, tenían el problema de interpretar su posición de neutralidad técnica, de tal modo que no podían ponerle condiciones al paciente. Interpretaban toda la conducta, desconociendo que había muchas que no se podían resolver por la interpretación porque destruían el tratamiento antes de que hubiera tiempo para interpretar. Por ejemplo, en la paciente que mencionamos que hacía múltiples intentos de suicidio y que por casualidad no había muerto, lo primero es controlar ese riesgo, lo que debe ser condición para comenzar el tratamiento. Deben controlarse estructuras, por lo tanto, que pueden ser peligrosas para la vida del paciente, y no otras. El riesgo de no hacer esto es tener, en este caso, una paciente que va a estar permanentemente suicidándose, o sea, con un “acting out” gravísimo que impedirá absolutamente el trabajo psicoterapéutico. Esto, además, es algo objetivo, no es fantasía.

Es cierto que la paciente puede sentir emocionalmente que el terapeuta está estableciendo un control que la reasegura y que por lo tanto, va a tener un significado transferencial, tal vez más de uno, por ejemplo que lo sienta como a una “madre sádica” que la está controlando y que es una malvada (esta paciente le dijo en la primera sesión “estoy gastando miles de dólares viniendo aquí para que usted me diga puras tonteras).

Pero el terapeuta lo hizo sólo por ser realista, porque le protegía la vida y porque esto le permitía a él “operar”. Los significados transferenciales los iba a manejar después.

André Green ha dicho que: “el espacio psíquico está limitado por el actuar y la somatización”. Esto quiere decir, de otra forma, que si uno pone un parámetro de técnica del tipo que estamos comentando, tiene en seguida que asumir que conflictos importantes van a tener que expresarse de otras formas. Si una paciente como ésta no iba a seguir suicidándose, la sangre y el fuego tendrían que manifestarse en las sesiones psicoterapéuticas, es decir, que toda la autoagresión, se vertería en la psicoterapia. Es allí donde la tarea del psicoterapeuta se transforma en la necesidad de interpretar la función suicida de este “actuar” en la transferencia.

De hecho, lo que sucedió con esta paciente es que se desencadenó una gran violencia en las sesiones y desarrolló una psicosis de transferencia. Ella, que no había tenido nunca síntomas psicóticos, desarrolló durante la psicoterapia ideas delirantes que duraron varias semanas. Nunca más intentó suicidarse pero cien­tos de veces se habló del suicidio con ella durante la psicoterapia.

De modo que no basta con establecer un parámetro de técnica, sino que apenas uno lo establece, debe asumir que tendrá que interpretarlo en forma consistente. Debe predecir la tendencia y la tentación de romperlo por parte del paciente, para romper el tratamiento.

En una paciente como la que estamos viendo, una intervención bastante frecuente del terapeuta tendría que ser: “no me sorprendería que usted tenga ahora muchos deseos de suicidarse y que elegantemente quiera terminar el tratamiento sintiendo que yo la echo”. Uno tiene, entonces, que estar dispuesto a trabajar esto constantemente.

Si un paciente, y éste es otro ejemplo, tiene que ponerse todos los días insulina para controlar una diabetes y no lo hace, eso hace imposible una psicoterapia ambulatoria. En este caso el paciente tiene que tomar la responsa­bilidad de ponerse la insulina para iniciar una psicoterapia de este tipo.

Tomemos ahora el ejemplo de un paciente con una obesidad grave. Eso es algo que en el corto plazo no atenta contra la vida como en los casos anteriores, es algo serio, pero a largo plazo. Eso no interfiere con un tratamiento psicoterapéutico, pero si el paciente tiene la fantasía de que con la comprensión de los conflictos inconscientes va a resolver la obesidad, sobre todo si ésta es exógena, entonces hay que darle una explicación de que de todas formas va a tener que ponerse a dieta, y que esto será muy duro. Esto debe hacerse para eliminar las expectativas mágicas frente al tratamiento.

Otra cosa relacionada con la imposición de este tipo de parámetros a la técnica, que muchas veces es dolorosa y difícil para el terapeuta, es que éste tiene que estar dispuesto a fracasar, porque el que uno le diga a una paciente como la que hemos estado comentando con más detalles: “Así trabajo yo y tengo éxito”, significa para ella que uno tiene una grandiosidad omnipotente que ella tiene que destruir, porque ella es la omnipotente, no el terapeuta. Este, tiene que ver, con mucha claridad, que en esta lucha entre enfermedad y destrucción, entre libido y tanatos, no siempre triunfa la libido.

Por lo tanto, es importante aceptar el fracaso, la interrupción del tratamiento, claro que estando también dispuestos a llegar hasta el límite de nuestros conocimientos haciendo todo lo posible por ayudar.

Uno, como terapeuta, invierte emocionalmente, quiere mantenerla para ayudarla, ella para vengarse, se va, se mata, destruye el tratamiento, sintiendo que ahora sí lo tiene en sus manos, porque él la quiere y ella lo puede destruir.

La tentación fundamental de las estructuras narcisistas es destruir a los que las quieren. Es famoso el comentario de alguien que le dice a una estructura narcisística: “porqué me odias tanto, si no he hecho nada bueno para ti”.

Entonces, contratransferencialmente es importante estar dispuestos al fracaso sin sentirse narcisísticamente dañados o frustrados por eso.

En la práctica, esto significa una elaboración constante, en cada sesión: “estoy dispuesto a perder esta paciente, pero estoy sometido emocionalmente a ella”.

Es la misma situación que puede producirse cuando alguien está enamorado de una persona que sabe que es inestable: “la quiero pero sé que no tengo ninguna seguridad, entonces es realista que me proteja. Si ella cambiara, enton­ces me entregaría por completo”. En la situación terapéutica hay algo de eso, de entregarse con una reticencia contratransferencial normal, que en el fondo protege el tratamiento, a la paciente y controla el narcisismo del terapeuta.

Evolución del tratamiento

Lo veremos con la paciente que constituye el caso clínico de este capítulo.

Después del establecimiento del contrato hubo un período de 20 sesiones de silencio absoluto. Ella miraba al terapeuta sin decir nada.

Allí se utilizó la técnica estándar para el silencio. Estamos hablando de silencios de 20 a 30 minutos, no de 3 ó 4 minutos.

Se trata de una técnica de asociación libre modificada en que se le dice al paciente que se sienta libre en cada sesión de traer los problemas que lo aquejan, que hable libremente de los problemas y cosas que lo preocupan y que el terapeuta, en la medida que tenga algo con lo cual contribuir a la comprensión de eso, va a intervenir. Si no existe ningún problema, se le dice que hable de todo aquello que pase por su mente durante la sesión.

La paciente, volviendo a ella, igual no hablaba. Se le decía: “qué pasa por su mente”, y se quedaba en silencio. Después de una espera de aproximadamente cinco minutos, se le interpretaba la impresión que el terapeuta tenía de la relación entre ellos dos, es decir, la relación de objeto y lo que el terapeuta observaba y ella continuaba en silencio. Al final de la sesión, de la manera más natural, ella preguntaba por la fecha de su próxima sesión y pedía cambio; se le preguntaba por qué, y ella contestaba: “porque sí”, se le decía que tenían que hablar de eso y ella decía: “¿por qué hay que hablar de eso? quiero cambiar la hora y la cambio”, y se enojaba.

Podía hablar libremente con el terapeuta siempre que fuera algo que incluyera enojo y violencia, lo que también fue interpretado.

En la siguiente fase empezó a acusar al terapeuta de cobrarle sesiones a las que ella no había asistido y que había avisado. Amenazaba con acusaciones en el comité de ética médico.

Se le interpretó que en su mente había un comité ético completamente corrupto que estaba sometiéndola a ella y al terapeuta a una pseudomoral destructiva que era una burla a toda moral y a toda relación racional entre los dos

Lo que puede observarse aquí es la interpretación, en primer lugar, de las transferencias antisociales que se realizan antes de las paranoideas.

Esto transformó poco a poco la situación previa. Empezaron a aparecer breves informaciones acerca de su madre, que era deshonesta, explotadora, y entonces pudo interpretarse, por primera vez, que esto que ocurría en la terapia era en realidad la relación de su madre con ella, repetida en la relación con el terapeuta.

Pero apenas se avanzaba un poco en esto, aparecían nuevas violencias, síntomas, silencios.

En uno de estos silencios se le interpreta la conducta en la sesión y ella indignada contesta: “pero si yo no he dicho nada, usted no puede interpretar nada, usted no sabe nada”. Es una reacción que es interpretada inmediatamente como su rabia cuando alguien quiere hacer algún trabajo por ella y con ella, lo que activa inmediatamente una madre cruel, un pseudosuperyó (que ya es parte del yo patológico grandioso activado en la paciente).

Empezaron después a producirse las típicas inversiones de roles y conductas, en que repentinamente, después de atacar brutalmente al terapeuta, sesión tras sesión, le rogaba al final de la sesión que la escuchara y se negaba a salir.

Se tuvo que establecer un parámetro de técnica y decirle: “si no se va, llamo a los guardias de seguridad del hospital y si tengo que hacerlo dos veces, se termina el tratamiento”.

Ella forzó a hacer esto una vez, pero nunca más volvió a repetirse.

Luego empezó a llamar por teléfono a toda hora a su terapeuta. Era como un bebé que lo espiaba como un bebé lo hace con su madre. En esta época el terapeuta intercambió por motivos muy particulares la patente de su auto con el de su mujer. Esta paciente fue la única persona que se dio cuenta de eso. Preguntó: ¿por qué tiene usted la patente de su mujer?

Aparte de lo anterior, era la única paciente que sabía el día de cumpleaños del terapeuta, lo que llegó a hacer decir a este último: “sabe más de mi vida que yo mismo”.

Existía, por lo tanto, una actitud de gran curiosidad acerca de la vida del terapeuta, combinada con una gran arrogancia y una falta de capacidad de prender nada de lo que el terapeuta intentaba darle.

Este síndrome, ya clásico, fue descrito por Bion. Consiste en una intensa agresión primitiva y una destrucción del proceso de comunicación en medio de una gran grandiosidad narcisística, o sea, curiosidad, arrogancia y pseudoestupidez conforman el síndrome.

En relación con todo esto, se le interpretó la relación con una madre sádica, como relación de objeto dominante, disociada de la relación perfecta con el terapeuta, una relación en que él se dedicaba completamente a ella, como si existiera un teléfono de comunicación directa entre los dos, similar al que existe entre presidentes de potencias nucleares para evitar confrontaciones totalmente destructivas.

En todos estos deseos de fusión con el terapeuta no existía ningún elemento de carácter sexual. La paciente no despertaba en él ninguna fantasía erótica, ni daba la impresión de que hubiera alguna activación de fantasías eróticas en ella. Es decir, todo estaba en un plano preedípico, pero de extraordinaria intensidad. Hay que recordar las características descritas del padre: ausente y débil.

A raíz de los llamados telefónicos permanentes, hubo que estructurar nuevamente con parámetros técnicos la situación. Se le dijo: “sólo contestaré el teléfono si hay una emergencia real, si no lo era yo se lo diría, si seguía llamando no le contestaría el teléfono por una semana, si lo seguía haciendo no contestaría durante un mes, un año y hasta llegar a no hablar más por teléfono con ella aunque el tratamiento durara años”. Ella llegó hasta un año, pero no llamó más porque sabía que no se le contestaría el llamado.

Es decir, la estructuración siempre ha funcionado, pero también en una forma que empuja al terapeuta hasta los últimos límites, como un bebé que pensara “esta mamá me está reservando los pechos, no me está dando la leche, tengo que exprimirlos para ver si queda por ahí una gota que no he sacado todavía”.

Se le interpretó esa conducta como una voracidad agresiva por una sensación de ser agredida y no querida y que la única manera de ser querida por la madre era ser apaleada, es decir, sólo cuando el terapeuta la hacía salirse de sus conductas por la fuerza de la ley podía tranquilizarse.

Lo que estamos describiendo sólo apareció al tercer año de tratamiento.

Había sesiones en que si el terapeuta trataba de hacer algo, provocaba en ella violentas negaciones, se alteraba intensamente. Si él no hacía nada, ella se portaba amablemente, afectuosa, como una niña chica cariñosa. Pero no pasaba nada en las sesiones y el terapeuta sentía que se estaba corrompiendo. El sentía “Bueno, me quedo sentado, no hago nada, todo está bien, para qué me doy el trabajo si sólo a mí me tocará toda la violencia, voy a descansar hoy”.

Es decir, había una tentación en el terapeuta de no hacer nada y ella lo seducía a seguir igual. Se dio cuenta entonces de que la paciente lo estaba poniendo en un nuevo rol, el del padre débil, aliado de la madre sádica, y esto fue interpretado por primera vez, lo que hizo que empezara a salir mucho más material de la relación con la madre y el padre. La rabia contra el padre que no la defendía, lo que constituyó un asomo, un inicio de la situación edípica.

La paciente volvió al colegio, cursó todos los años y quiso estudiar medicina

Un síntoma, que hasta la presentación de este relato no ha sido resuelto es que esta paciente -que es capaz de sacar excelentes notas mientras baste con escuchar las clases pero que es incapaz de leer un texto- fracasaba siempre en las pruebas finales.

El análisis de esto mostró su rabia intensa a tener que aprender algo nuevo de otros que sabían más que ella. Si podía aprenderlo espontáneamente, estaba bien, pero ella no iba a reconocer que otros sabían más que ella.

¿Qué quiere decir esto?

Que el narcisismo agresivo, autodestructivo, era muy intenso en ella. Se Ir pudo empezar a interpretar cómo ella no podía aprender del terapeuta porque no podía tolerar aprender de él, excepto lo que sacaba a la fuerza de él y que ella se negaba a reconocer que venía de él.

Lo anterior corresponde al comienzo de la elaboración del yo patológico grandioso.

En resumen:

Relaciones de objeto dominantes, la relación sadomasoquista extrema entre una madre sádica deshonesta y una hija martirizada, con la tendencia a identificarse con ambos roles alternativamente, disociada de una relación perfecta, mágica y primitiva con una madre todo dadora y ambas escindidas, defensas frente a una relación triangular demasiado peligrosa para ser tolerada, lo mismo que la envidia agresiva conectada con la relación con la madre todavía demasía do peligrosa para ser tolerada.

Término del tratamiento

¿Cómo lo toleran los pacientes limítrofes?

Depende de la elaboración gradual de las transferencias antisociales y paranoideas, su transformación en transferencias depresivas y la elaboración con estas del duelo por la separación. Mientras esto se elabore más, mejor la tolerancia de la terminación.

En el caso de nuestra paciente, por ejemplo, al comienzo las separaciones provocaban rabietas, crisis intensísimas con desorganizaciones totales de perso­nalidad. Había que dejarle un terapeuta auxiliar en cada separación larga. Utili­zaba a este terapeuta para quejarse con él de la manera brutal con que la trataba  el terapeuta primero.

Después de dos años de terapia, dejó de utilizar al terapeuta auxiliar, o sea, había indicaciones claras de tolerancia a la terminación, pero sin que aún se hubieran elaborado en profundidad todos sus conflictos.

Sintomáticamente, la paciente no tiene intentos de suicidio, sus estudios mejoraron, pero su inhibición frente a los exámenes persiste, lo mismo que no ha mejorado su capacidad de mantener relaciones estables con hombres. Por lo tanto habría importante problemática narcisística no resuelta aún y muy grave.

En general, una vez que se resuelve la estructura narcisística, las cosas empiezan a mejorar rápidamente.

Es la transformación y resolución del yo patológico grandioso lo que toma más tiempo (en psicoanálisis puede tomar 5 años).

Preguntas.

P: La relación afectiva es muy intensa de acuerdo a lo que hemos visto. ¿Cómo se maneja usted, Dr. Kernberg con tanta carga afectiva en sesiones tan agotadoras, cómo se puede mantener concentrado siempre en la problemática de la paciente?

Dr. Kernberg: Bueno, yo trabajo todo el tiempo en la sesión y aun cuando estoy en silencio, estoy pensando en lo que me dice el paciente. No me siento presionado a contestar las preguntas de los pacientes y me doy todo el tiempo que necesite para elaborar las cosas dentro de mí.

Si me siento enojado, frustrado, bloqueado, trato de elaborar qué me está pasando, qué relación tiene lo que me pasa con lo que dijo el paciente y es este tiempo interno de elaboración lo que me permite volver a la tranquilidad, a la comprensión y a la intervención.

Si me siento enojado, no digo nada. Trato de no intervenir bajo el efecto de emociones, y ésta es una regla que se automatiza.

Trato de utilizar mi reacción contratransferencial para comprender lo que está pasando e integrarlo después en la interpretación.

Hay veces en que no puedo contener la situación y entonces después de la sesión sigo pensando en lo que ocurrió (esto es inevitable en tratamientos con pacientes graves) y me doy la libertad interna de pensar durante el día, de revisar sesiones o a veces discutir con otros colegas este tipo de situaciones difíciles.

Si resultara que durante un período de semanas un paciente me tiene total­mente ocupado, pensaría que debe haber un problema no resuelto en mi propia contratransferencia, algo que no estoy elaborando y que trataría de ver o discutir con algún colega.

Es muy útil tener un grupo de colegas con quienes se pueda hablar de pacientes difíciles, todos los tenemos. Es una fantasía de los terapeutas más jóvenes que sólo ellos viven situaciones difíciles.

El conjunto de todo esto permite lograr una actitud de “estar al pie del cañón” en cada sesión, de ser muy paciente a la larga, es decir, no tolerar situaciones imposibles pero estar dispuesto a elaborar las cosas una y otra vez. Esto es en oposición a una actitud de ser muy paciente sesión a sesión pero de repente hacer algo violento como despedir a los pacientes.

Soy, por lo tanto, impaciente internamente y no con los pacientes. Impaciente en no tolerar situaciones difíciles sin trabajarlas pero dispuesto a tolerar una situación por un período extenso.

Lo anterior, siempre que tenga un marco en el que me siento cómodo. No acepto una situación en la que siempre esté pendiente de que algo pasará. Necesito tranquilidad interna para trabajar. Lo primero es tener claro el campo operatorio, si no lo está, hay que hacer lo necesario para que lo esté.

P: Y si la terapeuta fuera mujer y se embaraza ¿qué reacciones se pueden esperar con pacientes graves? ¿qué recomienda usted a la terapeuta?

Dr. Kernberg: Es una situación frecuente y que provoca en estos pacientes mucha angustia, con rabias y odios intensísimos. Muchas veces son de tal intensidad que el paciente se protege negando el embarazo del terapeuta por un tiempo prolongado. Son pacientes cuyas fantasías sólo comienzan cuando la terapeuta lleva por ejemplo 6 meses de embarazo, cuando todos los demás pacientes (menos graves) ya se han dado cuenta.

Es importante que la terapeuta tolere la agresión, los deseos de muerte contra ella y su bebé. Esto debe ser una regla para la contratransferencia de la terapeuta que trata este tipo de pacientes.

Significa sobreponerse significativamente, por parte de la terapeuta, a sus propias angustias edípicas y conflictos con la madre y poder tranquilizar a la paciente por esos deseos de muerte.

Si en un momento dado la terapeuta siente que ya no puede tolerar las agresiones, debe sentir la libertad de decir que ya no puede seguir viéndola hasta después del parto, y decirle a la paciente que la espere o vea a otra persona.

 

IMPLICACIONES TECNICAS DE LA TEORIA DE  RELACIONES OBJETALES EN ESTRUCTURAS NARCISISTAS

 

Diferencias con estructuras limítrofes puras

 

Lo más importante en la estructura narcisista, es la integración de los aspectos idealizados del sí mismo y de todas las relaciones de objeto en una especie de yo, sí mismo o self integrado pero grandioso, que reemplaza la difusión de la identidad de las estructuras limítrofes, dando el cuadro típico de la personalidad autosatisfecha, vanidosa, egocéntrica, narcisista, que trata a los demás en forma despectiva, como fuentes de admiración para ellos o como otros que hay que admirar para adquirir lo grandioso de ellos, o como enemigos potenciales.

 

Transferencia

 

En la transferencia, este tipo de personalidades manifiesta:

La clausura de la relación básica de dependencia.

Esto se ve en la experiencia crónica del terapeuta de tener la sensación de estar solo cuando está con esos pacientes y en muchos de los síntomas narcisistas.

La experiencia típica del terapeuta es la de estar con un paciente que quiere que las interpretaciones sean perfectas, y que no sean diferentes de lo que él piensa. Si las interpretaciones son superficiales, según el paciente, se desvalorizan, y el terapeuta se convierte en un imbécil para él. Si las interpretaciones traen algo en lo que el paciente no ha pensado antes, no puede aceptarlas porque le surge envidia de lo que el terapeuta sabe y él no. El terapeuta no tiene que ser más tonto que el paciente, porque éste se sentiría disminuido con un terapeuta que no es tan extraordinario como él, ni mejor que el paciente, porque surgiría la amenaza a la estructura narcisista.

 

REGLAS DE iNTERPRETACION

El resultado es una inhibición crónica del terapeuta, un ejercicio de control omnipotente por parte del paciente que debe ser interpretado y que es uno de los tantos mecanismos que defienden la estructura narcisista grandiosa.

El analista debe estar permanentemente en guardia para interpretar y así contrarrestar las tendencias al control omnipotente y la desvalorización por parte del paciente.

También debe tener presente las reacciones contratransferenciales que se van desarrollando y deduciendo de ellas cuáles son los propósitos de Ia conducta del paciente.

Por ejemplo, el analista empieza a sentirse más preocupado que el paciente con las conductas antisociales del último. Puede señalarle que la incapacidad desoportar los sentimientos que afloran con sus conductas lo hacen transferirlos hacia el terapeuta.

Es muy frecuente que estos pacientes, después de momentos de comprensión y alivio, tiendan a abandonar el tema repentinamente, en lugar de experimentar agradecimiento hacia el analista. Allí lo que está operando es la desvalorización del terapeuta y el deseo de robarle las interpretaciones.

La anulación, después de mucho tiempo, de estas típicas resistencias tranferenciales hace que surjan intensas reacciones paranoídeas, de envidia y odio

Una vez que se va resolviendo esta estructura narcisista grandiosa lo que aparece en la transferencia, son los componentes de esta estructura como relaciones de objeto parciales. La grandiosidad narcisista se transforma en múltipless relaciones entre el objeto grandioso y el objeto desvalorizado, lo que debe ser analizado con la misma técnica general que para estructuras limítrofes

 

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORIA DE RELACIONES OBJETALES EN ESTRUCTURAS PSICÓTICAS

 

Por último, en estructuras de tipo psicótico, la problemática es la falta de diferenciación de límites entre el “sí mismo” y el objeto.

 

Caso clínico

Describiremos una paciente esquizofrénica que estaba en psicoterapia y que tenía la fantasía de que las mujeres, especialmente -pero no exclusivamente le robaban energía dejándola empobrecida, por lo que no podía pensar, su ánimo decaía y tenía que protegerse de este robo. En el pasado, cuando actuaba bajo estás circunstancias, había entrado en violentos altercados con otra gente, pero ahora estaba mejor y podía funcionar nuevamente. Era una periodista bastante hábil, pero mantenía su estructura psicótica, aunque sabía cómo controlarla. Reconocía que el resto de la gente negaba la posibilidad de este robo de energía.

Veamos una sesión:

El terapeuta le dice algo y ella contesta: usted me acaba de robar energía

¿Qué le hace pensar eso?.

Usted hizo un gesto.

Se invita a la paciente a analizar qué es lo que pasó en el momento inmediatamente anterior a este robo de energía. Ella sentía que él se había estado acercando a ella muy interesado en escuchar lo que decía, pero que este acercamiento tenía un aspecto erótico sexual, lo que le dio miedo. Acto seguido ella sintió que él pasaba a ser una figura terrible que estaba robándole energía. Esta figura resultó ser su mamá, que la estaba castigando por el acercamiento erótico del padre hacia ella, lo que a su vez la hacía sentirse culpable porque ella misma sentía conscientemente atracción erótica hacia su padre. Todo esto era totalmente consciente. Al interpretar esta situación la paciente dejó de tener la sensación de que se le robaba energía. Dijo:

Ya no siento eso

La interpretación fue que ella pensaba que el terapeuta se acercaba eroticamente y sintiéndose excitada sexualmente por el acercamiento, pensaba que merecía el castigo de su mamá. La identificación del terapeuta con su mamá, se traducía simultáneamente en que él también pensaba que merecía ese castigo y se lo estaba administrando quitándole la energía.

Aquí la problemática no es sólo la activación de una relación de objeto contra otra, sino que dentro de cada una de ellas está la pérdida de límite de realidad.

La sensación erótica es simultáneamente de ella y del padre, ya no se sabe si es ella o el padre los que tienen sentimientos eróticos. La idea de que tiene que ser castigada es de ella y también del terapeuta y no se sabe quién de los dos está casligándola y el síntoma expresa esta falta de criterio de realidad.

 

Reglas de interpretación

 

En este caso la técnica consiste en:

Interpretar la dinámica, tolerando la falta de diferenciación entre el “sí mismo” y el objeto.

En el caso que presentamos, el terapeuta no pretendía que la paciente dejara de estar convencida de que le robaba energía, sino que su propósito era analizar Io más completamente posible cuáles eran las relaciones objetales detrás del síntoma, para facilitar la diferenciación entre ella y él, con la resolución del conflicto

 

TRATAMIENTO DE LAS CONDUCTAS ANTISOCIALES

 

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de estas conductas es fundamental para el trata­miento.

El primer problema al enfrentar adolescentes o adultos con conducta antiso­cial, es evaluar si ésta es de un tipo o grado que sea tratable, ya que las estructuras antisociales propiamente tales (la personalidad antisocial) no pueden ser tratadas con psicoterapia de orientación psicoanalítica, y sólo responden a tratamientos heroicos en instituciones especializadas, y por cierto no a las psicoterapias usuales hechas en policlínico o en la práctica privada.

Para una descripción de los cuadros, que solamente enumeraremos a continuación, remitimos al lector al Capítulo de Trastornos de Personalidad.

 

El diagnóstico diferencial comienza con la pregunta de si es o no una personalidad antisocial propiamente tal. Hay que empezar pensando en lo peor.

Personalidad antisocial. Si un individuo con personalidad narcisista y grave conducta antisocial, todavía manifiesta alguna capacidad de investidura emocional, sentimientos de culpa y capacidad de excluir de su conducía antisocial a alguna persona, entonces el pronóstico es mejor y ya no se justifica pensar que se trata de una personalidad antisocial en sentido estricto.

Después nos planteamos dos alternativas diagnósticas no tan graves como para que estos pacientes no sean tratables: una es el síndrome de narcisismo maligno que todavía es tratable y la otra es la estructura narcisista con conducta antisocial parasitaria.

El narcisismo maligno. Consiste en una personalidad narcisista con tendencia antisocial (agresión egosintónica expresada hacia los demás o hacia u mismo) y con tendencias paranoideas. Esta combinación, en un individuo que mantiene la capacidad de investidura emocional y de experimentar sentirme n tos de culpa, es bastante frecuente y es tratable.

El otro síndrome -también grave, pero tratable-, es:

La estructura narcisista con conducta explotativa y parasitaria, pero sin la agresión del narcisismo maligno. Muchas veces estas son persona bastante simpáticas, muy extrovertidas y que engañan, mienten o explotan a los demás en una forma inocente o adolescente, lo que puede llevar a no darse cuenta del diagnóstico en un primer contacto.

Desde un punto de vista práctico, siempre que uno vea a un paciente con personalidad narcisista, es importante averiguar si hay conducta antisocial, vn que ésta hace más grave el pronóstico aunque no sea una personalidad uní 1 social propiamente tal.

Otros cuadros en los que se ven conductas antisociales, menos grave ymucho más tratables incluyen:

Otros trastornos de personalidad graves, con conducta antisocial pero sin personalidad narcisista (personalidades histriónicas, infantiles y personalidades paranoid

Conductas Antisociales Crónicas en individuos que no tienen personalidad narcisista. Aquí el pronóstico es mejor, sobre todo si la estructura de personalidad es de tipo neurótico, por ejemplo personalidad obsesiva o histérica con conducta antisocial. Estos pacientes son los “criminales por sentimientos inconscientes de culpa” de Freud. Son la minoría, pero tienen muy buen pronóstico.

Por último tenemos la:

Conducta antisocial como manifestación de síndromes de angustia o depresión y como rebelión adolescente. O de adolescentes que son participan­tes pasivos en subgrupos antisociales sin tener una estructura antisocial propia­mente tal.

Resumiendo, primero hay que pensar en lo peor, para evitar tomar en tratamiento individuos cuyo pronóstico es muy malo.

Muchas veces se ven individuos con personalidad antisocial que llegan por tener conflictos con la ley, enviados por el juez al psiquiatra. Llegan felices porque esto les evita ir a la cárcel y comienza un tratamiento que no lleva a nada, muchas veces incluso con la continuación de la conducta antisocial, sin que el psiquiatra sepa siquiera qué está sucediendo

Diagnóstico

¿Cómo hacer el diagnóstico para decidir a quién tratar y a quién no, y cómo manejar a aquellos pacientes a los que se puede tratar y a los que no se puede? Desde luego, es importante tomar una buena historia, completa, del paciente, que abarque su problemática presente y pasada, además de estudiar a fondo la interacción que establece con quien lo está viendo.

El examen mental no permite diagnosticar fácilmente la estructura antisocial. Es el estudio cuidadoso de la vida pasada y la observación de la evolución del paciente en el contacto con el profesional, lo que da el diagnóstico.

Ver una persona dos horas y hacer este diagnóstico diferencial es práctica­mente imposible, excepto en casos tan graves que son obvios. Cuando el diagnós­tico es más difícil hay que darse tiempo. Son los casos que toman más tiempo, ocho a diez horas a través de dos o tres semanas, para hacer los estudios en el examen mental que permitan agudizar el diagnóstico diferencial.

En pacientes que mienten, es útil tener información de los padres, del trabajo, de la escuela. Para lo anterior nos podemos ayudar por una asistente social psiquiátrica, que nos proporcionará datos útiles para trabajar en conjunto con los exámenes mentales.

Los test psicológicos son útiles, porque pueden descartar los casos rarísimos de esquizofrenia pseudopsicopática, que generalmente son tan graves que uno hace el diagnóstico clínicamente. También sirven para descartar psicosis y confirmar la estructura narcisista grave.

Es difícil hacer, incluso con psicólogos expertos, el diagnóstico diferencial entre una personalidad narcisista con conducta antisocial y una estructura antiso­cial propiamente tal. Pero en casos de dudas extremas puede ser un factor más, junto con el elemento fundamental que es la historia pasada, observación e información independiente, completando la que da el paciente y observación a través de un período de tiempo.

En esta observación, a través de un período de tiempo, es posible estudiar varios aspectos típicos en el examen mental de estos casos. A saber:

a) Las contradicciones en la información de sesión en sesión.

Uno se da cuenta de una contradicción, los confronta, le dan una explica­ción y todo parece claro. En la sesión siguiente aparece algo nuevo que contradice nuevamente todo lo anterior. Uno confronta al paciente y hay una nueva explicación. Todo está claro nuevamente para que en la próxima sesión nuevamente se pierda esta claridad. Muchas veces en la sesión uno siente como que todo hace sentido. El paciente se va y nada hace sentido. Esta actitud de un engaño sutil, crónico, y la confusión que crean gradualmente, confirma el diagnóstico.

Es útil estudiar:

b) Las expresiones manifiestas de culpa.

Un paciente es sorprendido robando y dice que está muy triste, que sobre el asunto tiene tremendos remordimientos. Le preguntamos:

¿Ha tenido actitudes antisociales fuera de este robo?.

Es una persona que ya nos ha dicho lo mal que se siente. Responde:

No, ese es el único.

Después sabemos por otra fuente independiente, que hubo otro robo impor­tante seis meses antes. Le decimos:

Usted dijo que no había otros robos y acabo de enterarme de que no me dijo la verdad.

Ah! -dice -tiene razón, se me olvidó.

Entonces hay una contradicción entre culpa expresada que se extiende sólo hacia aquello que ya es conocido, mientras se mantiene en secreto lo que no lo es.

Otro aspecto interesante del examen mental es:

c) La incapacidad de estos pacientes de identificarse con la estructura moral interna del psicólogo o psiquiatra que los evalúa.

A veces esto es muy dramático. Piensan que uno, o está enojado con ellos, o es desconfiado, o los odia. No pueden entender que haya una reacción de tristeza o de duelo en el terapeuta cuando el paciente lo engaña y que esto no es un ataque, sino un sentimiento de pena por la pérdida de poder confiar en la otra persona.

Por ejemplo, uno habla con el paciente de sus dificultades emocionales, el paciente llora, se le abre a uno, uno siente que al final hay una relación humana, hay un cambio. El paciente parte y uno descubree que le ha robado dos esculturas chiquititas en la sala de espera. Este tipo de experiencias son bien útiles, aunque por supuespo penosas.

Otro aspecto útil del examen mental es preguntar al paciente:

d) ¿Porqué no ha decidido tomar ciertas actitudes antisociales que parecen más útiles?.

Por ejemplo:

Una mujer adicta a drogas, que roba en las tiendas, hace cheques falsos, y que es promiscua sexualmente. Le preguntamos:

“¿No ha pensado dedicarse a la prostitución? Usted es joven, muy buenamoza, de todos modos tiene relaciones con muchos hombres, ¿por qué no resolver su problema económico sin el peligro de que la pillen cuando roba en las tiendas, porqué no se dedica a la prostitución?”

Las reacciones frente a estas preguntas son muy interesantes, porque es muy distinto que una mujer así le diga a uno:

“Cómo se le ocurre, eso sería una inmoralidad, yo jamás haría una cosa así” con una expresión de que esto es algo falso y artificial, para exportación. O al revés, que diga:

“Me daría asco y disgusto acostarme con hombres que no me gustan. Prefiero que me pillen robando que hacer eso”, y esto dicho con el aspecto de una reacción honrada.

Con esto, uno puede nuevamente evaluar el grado en que hay una mantención mínima de una estructura moral o ninguna.

Es importante también:

d) La actitud del examinador para poder hacer un diagnóstico apropiado.

Debe mantenerse adecuadamente desconfiado, sin caer, ni en una ingenuidad que niega la agresión del paciente, ni por el otro lado en una actitud resentida, recelosa y sádica, que crea una atmósfera de animosidad que interfiere con la posibilidad de hacer un diagnóstico.

Las actitudes más peligrosas son:

  • La aceptación incondicional de la otra persona (todo el mundo es bueno, no hay maldad), lo que constituye una ingenuidad muy peligrosa.
  • Una actitud de desprecio hacia el paciente, que distorsiona implícitamente, y a veces explícitamente, la relación terapeuta-paciente.
  • Un esfuerzo de contramanipulación, que en el fondo hace que los dos, paciente y terapeuta, estén jugando en forma psicopática mutua, lo que también dificulta el diagnóstico.

Lo mejor es:

Una actitud de desconfianza en que haya momentos de irritación, de rechazo y otros momentos de aceptación. Una actitud de esfuerzo por ver si hay alguna dimensión humana que pudiera mantenerse. Es importante tener una actitud moral pero no moralista-moralizadora.

Técnicas de manejo y tratamiento

Nos pondremos en el caso en que hemos hecho el diagnóstico de una personalidad antisocial propiamente tal y hemos decidido que este es un individuo no tratable.

Recordemos que si se trata de niños menores de 10 años el pronóstico es mucho mejor, aunque tenga una estructura antisocial y que es peor después de los 10 años, hasta los 40 o 50, en que muchos de estos pacientes se transforman nuevamente en personalidades narcisísticas. pero sin conducta antisocial. En la práctica, desgraciadamente, esto es muy poco esperanzador para el paciente o la familia.

 

Estructura antisocial propiamente tal

Lo primero en un paciente con estructura antisocial, es proteger a la familia y a la sociedad.

Ser abiertos y honrados explicando a la familia por qué esta persona no se puede tratar.

Estudiar cómo se puede proteger a la familia de actitudes explotadoras ulteriores. En muchos casos esto significa tratamiento psicoterapéutico del grupo familiar.

Es importante no proteger al paciente de las deudad con la sociedad, por ejemplo, ayudando a suspenderle sentencias carcelarias.Esto quiere decir, no dejar que el tratamiento sea explotado como ventaja secundaria para evitar cárcel o prisión.

Por supuesto, es importante no ser ingenuo. La vida carcelaria no tiene ningún efecto terapéutico, todo lo contrario, puede crear traumatismos muy graves, por lo que el diagnóstico diferencial es crucial, ya que en una persona sin estructura antisocial propiamente tal, el tratamiento pudiera ser una alternativa preferible.

En cuanto a tratamientos no psicoterapéuticos de estructuras antisocial, propiamente tales, la única posibilidad práctica, que desgraciadamente no existe en la gran mayoría de los países del mundo, y está reducida sólo a algunos países escandinavos y europeos, son cárceles especializadas que funcionan como una prisión de alta seguridad y al mismo tiempo con un régimen psicoterapéutico, con sentencia indeterminada, es decir el paciente se queda hasta que mejore y el tratamiento es muy intensivo, de grupo y reeducativo individual, con la combinación de un enfoque cognitivo conductual por un lado y psicodinámico por el otro. El enfoque psicodinámico en psicoterapias de grupo. El enfoque cognitivo conductual se reraliza con el objetivo de que el individuo pueda subir la escala de derechos de libertad, a medida que su conducta lo justifique.

El psicoterapeuta dinámico no tiene ninguna autoridad sobre el paciente, por lo que éste no saca nada con manipularlo. Son las autoridades carcelarias las que deciden, de acuerdo a la conducta del paciente, cuál es el grado de restricciónr que se les va a dar.

Esta combinación de prisión, con autoridades de la prisión que reglamentan la vida del paciente, independientes del equipo psicoterapéutico que ofrece tratamiento dinámico de grupo, es bastante efectiva, especialmente porque se ha visto que en la creación de grupos de tipo dinámico con delincuentes, en un encuadre como el descrito, se produce una especie de moralidad primitiva de grupo, en la cual la existencia de un superior sádico primitivo (la autoridad carcelaria) es sumamente efectiva como marco de fondo, para que la actitud interpretativa del terapeuta pueda ser útil.

Estas instituciones fracasaron en los Estados Unidos porque las organizacio­nes de libertades civiles se oponían terminantemente a que individuos tuvieran sentencias indeterminadas. En vez de tener 5 años por robo o asalto con asesi­nato, se hospitalizaba a un individuo que podía estar allí 10 años, y esto parecía un modo injusto y cruel de restringir la libertad individual.

En Holanda, estas instituciones funcionan en forma muy armónica con el servicio judicial. El juez envía a estos delincuentes antisociales a una de estas instituciones donde los evalúan, hacen un pronóstico de si es tratable o no y el juez decide sobre esa base si los enviará.

Otra técnica, que se ha utilizado en Alemania, es la de ofrecer a delincuentes con personalidad antisocial o en general con conducta antisocial, la posibilidad de una alternativa a la cárcel que es el vivir en una residencia psiquiátrica intermedia, en la que los individuos son libres de ir a trabajar, pero tienen que registrarse todas las noches y tienen que dormir allí. Hay programas en conjunto para ellos y si se descubre cualquier conducta antisocial, o si abandonan la residencia mientras viven ahí, van de inmediato a la cárcel. Saben claramente que ésta es una oportunidad en la cual no hay segunda chance. Esto se ha utilizado para personalidades psicopáticas con perversiones sexuales, pero sin crímenes graves de asesinato, limitando así el peligro que estos pacientes tienen para la sociedad. Más o menos el 50 o el 60% de pacientes seleccionados de este tipo, que no son casos puros de personalidad antisocial, han podido beneficiarse con esto.

En Francia, niños con estructura antisocial, han sido hospitalizados en cen­tros residenciales. Esos son niños entre 6 y 10 años, que serán realmente estructuras antisociales al llegar a la adolescencia, y que experimentan mejorías significativas en más de dos tercios de los casos.

Hay también ciertos métodos experimentales que todavía no están confirma­dos en su efectividad. Uno de estos corresponde a grupos de sobrevivencia en un medio salvaje, silvestre, para exponer a estos individuos a situaciones de grupo en que tienen que luchar con una naturaleza cruenta, y depender totalmente para su supervivencia de las relaciones mutuas grupales.

Otra de las metodologías, descrita por Berlein, restringe estos individuos a un encuadre hospitalario en que las decisiones son totalmente arbitrarias, en que a los individuos se les castiga sin decirles por qué y a veces sin motivo. En otras ocasiones no se les castiga. Es decir, hay un mundo totalmente loco que hace que las defensas antisociales se rompan, se produzca un estado de confusión total y una resocialización sobre esa base.

Estas son condiciones extremas, experimentales, que exigen recursos que hay en muy pocas partes del mundo, y en la práctica no existen ni siquiera en los Estados Unidos, con las enormes inversiones que allí se hacen en los trata­mientos psiquiátricos.

Conductas antisociales no propiamente tales

Veamos ahora los casos de conducta antisocial grave pero que no son estructuras antisociales propiamente tales, es decir el síndrome de narcisismo maligno, estructuras narcisistas con conducta antisocial parasitaria y otros tras­tornos de personalidad con conducta antisocial.

Contrato psicoterapéutico.

Primero se establece un contrato psicoterapéutico, en que se deja en claro que la confidencialidad del contrato está limitada por el hecho de que el psicoterapeuta se reserva la libertad de obtener todo tipo de información que necesite sobre el paciente, por ejemplo, a través de un trabajo en equipo con la asistente social.

Segundo, el terapeuta se reserva la libertad de tomar toda medida necesaria para proteger al paciente u otras personas de potenciales conductas agresivas y explotadoras.

De modo que el terapeuta ofrece confidencialidad psicoterapéutica, igual que a todos los pacientes, pero al mismo tiempo advierte al paciente que lo protegerá a él y a la sociedad de las consecuencias de conductas agresivas que pudieran ser lesivas para él o para otros.

Tercero, es importante hacer ver al paciente que se esperará que asista a las sesiones regularmente, y que el tratamiento terminará si el paciente no mantiene la regularidad de hora y de asistencia. Esto, que es cierto en todas las psicoterapias, aquí es fundamental. Es muy importante que en vez de analizar qué significa el atraso crónico o la inasistencia, esto sea parte de un acuerdo y el paciente y la familia sepan claramente que el psicoterapeuta no estará dispuesto a verlo a no ser que se cumplan estas condiciones

Tomemos como ejemplo el caso de un adolescente de 18 años con un síndrome de narcisismo maligno. Después que se hacen las indicaciones correspondientes, el padre lo amenaza de echarlo a la calle, no darle más dinero, no pagarle más su educación si es que no asiste regularmente a las sesiones. Puede seguir viviendo en la casa, se le pagan sus estudios, se le da dinero para el fin de semana si viene regularmente a las sesiones. Hay aquí un chantaje y una corrupción psicoterapéutica, en el sentido de que bajo estas condiciones el paciente asistirá al tratamiento porque es el único modo de conseguir dinero del padre. Esta no es la motivación fundamental de un tratamiento psicoterapéutico pero uno puede pensar que es válido, si el tratamiento va a tener algún efecto v por lo tanto a largo plazo podría ser beneficioso para él.

Otra paciente, una prostituta que tenía un síndrome grave psicosomático de angustia, pagaba con lo que ganaba de la prostitución. Se le aceptó esto, porque de otra manera ella no habría podido costearse el tratamiento (se trataba de un análisis). Esto se hace así esperando que el tratamiento pueda abrir otras posibilidades de ganarse la vida.

Entonces, es importante ser flexible, pero al mismo tiempo mantener en mente que el psicoterapeuta puede llegar a ser parte de un sistema corrupto, que a la larga debe ser analizado y resuelto.

Técnica utilizada en estos casos. Una vez indicado el tratamiento, la técnica es la habitual para pacientes con estructura limítrofe, es decir una psicoterapia de orientación psicoanalítica en que se utiliza interpretación, especialmente en los aspectos preliminares de aclaración, confrontación e interpretación de signi­ficados inconscientes en el aquí y ahora, reservando interpretaciones genéticas para estados avanzados del tratamiento.

Debido a que todos estos pacientes tienen una grave estructura narcisista, el terapeuta tiene que estar preparado para usar técnica de análisis de resistencias narcisísticas desde el comienzo del tratamiento. Esto parece una trivialidad, pero significa, en la práctica, un enfocar sistemáticamente la transferencia, sabiendo que la misma estructura transferencial se mantendrá por años antes de cambiarla. Así que es en ese sentido importante tener una paciencia enorme, a través de mucho tiempo, y una actitud de impaciencia en cada sesión concreta.

O sea, utilizamos la interpretación, el análisis de transferencia y la manten­ción, hasta donde se pueda, de una actitud técnicamente neutra, pero sabiendo que ésta está limitada por el peligro de conducta agresiva, antisocial, que es importante bloquear, con lo que el terapeuta puede llegar a ser, objetivamente, una persona persecutoria para el paciente.

Por ejemplo, un paciente hace preparativos para robar un almacén. El tera­peuta comunica a los padres del paciente que él está con sus amigos para asaltar el almacén y que debieran tomar todas las medidas, incluso con la policía o el servicio social, para que esto no suceda. Por supuesto que se comunica al paciente que ésta será nuestra conducta.

A veces el terapeuta puede tener problemas ya que esto no es una neutralidad técnica como en la psicoterapia habitual. Entonces es importante que uno decida estos pasos tranquilamente. No tome decisiones durante las sesiones con el paciente, sino después cuando tenga tiempo de pensarlas.

A veces, por lo menos en los Estados Unidos, hay problemas legales para el terapeuta que ve un paciente de este tipo y cuando tiene dudas debe preguntarse cuál es su compromiso con la sociedad, consultando con un abogado especiali­zado, para saber cuál es su deber en este sentido. La primera ley para el psicoterapeuta que trata estos pacientes, es estar seguro y después preocuparse de la seguridad del paciente.

Quizás parezca trivial, pero especialmente en pacientes con conducta antisocial agresiva, es importante no correr peligros innecesarios, o ponerse en situaciones en que uno tenga que tener miedo a los pacientes.

Si el terapeura tiene temor al paciente y por lo tanto no puede confrontarlo con esta situación al no sentirse seguro, es cuestionable que este terapeuta pueda tratarlo.

Estamos hablando, por supuesto, de casos extremos, pero ésta es justamente la patología de la que estamos ocupados.

Ejemplo: El caso de un homosexual que trabajaba en Times Square, donde seducía hombres, los llevaba a un hotel y después de tener relaciones sexuales con ellos, los amenazaba con pistola y los robaba. Por supuesto que no se atrevían a acusarlo o acudir a la policía, por el temor de ser descubiertos como homosexuales, lo que en esos años era ilegal. El terapeuta estaba muy asustado de este paciente y con buenas razones. Debe insistirse en casos así que el paciente entregue la pistola, comprometiéndose a no tener ninguna actividad de tipo agresivo. Esto es lo que el terapeuta hizo. El paciente le entregó la pistola, pero a pesar de esto, el desarrollo de graves transferencias paranoideas aumentó el temor de este terapeuta a través del tiempo y decidió terminar el tratamiento.

Debe terminarse el tratamiento de pacientes que amenazan con que si el terapeuta dice a alguien lo que ellos están tramando, harán que el terapeuta sea atacado. No vale la pena tratar de ser héroe, lo importante es estar seguro.

Estrategia de tratamiento.

Ahora veremos la estrategia general del trata­miento psicoterapéutico.

Tenemos al paciente en la sesión. Su agresión está bajo control y asiste regularmente.

Lo fundamental es analizar las transferencias psicopáticas, como primera urgencia, sabiendo que este análisis las va a transformar en paranoideas muy graves que deben ser analizadas a continuación, para transformarse, a su vez, en las etapas avanzadas del tratamiento, en transferencias de tipo más depresivas,

Este principio general lo ilustraremos de inmediato con un caso clínico concreto.

Se trata de un joven de 19 años, cuyo padre, un hombre de negocios muy poderoso lo trajo porque había mostrado conducta violenta en la escuela. Había sido expulsado de varios colegios, estaba abusando de alcohol, marihuana, vendía drogas, por lo que había sido encarcelado varias veces. Tenía promis­cuidad sexual, pero también tenía relaciones estables de dependencia infantil con mujeres que parecían explotarlo a él, hijo de rico que tiraba dinero por todos lados. Era el menor, los hermanos mayores todos universitarios, gente muy seria y sin conductas antisociales. El padre, un tirano medio sádico, pero sin conducta antisocial. La madre, hipocondríaca, esquizoidea, prácticamente ausente y que sólo quería que la dejaran tranquila.

Como diagnóstico, claramente tenía una personalidad narcisística con sindrome de narcisismo maligno, es decir, conducta antisocial, mentira, actitud manipuladora, actitud paranoídea frente a las autoridades, los profesores y los estudiantes que no eran parte de su pandilla, agresión egosintónica, violencia física y amenazas. Era un muchacho alto y forzudo que si no le daban el gusto en todo lo que él quisiera, le pegaba a quien se le pusiera por delante.

Se le indicó psicoterapia psicoanalítica del tipo que hemos descrito. Tres sesiones por semana y la amenaza del padre de que si no venía no lo mantenía más.

En las primeras semanas hablaba de su vida cotidiana en fonna tranquila, campechana. Pero el terapeuta sentía que le estaba mintiendo todo el tiempo, no hablándole de su conducta antisocial, de la compra y venta de drogas, de toda una vida turbia que se desarrollaba al margen de la escuela y el hogar.

Se le dijo que se tenía la sensación de que estaba ocultando las cosas más importantes de su vida y que estaba diciendo trivialidades para hacer tiempo. Respondió diciendo que el terapeuta era un policía pagado por su padre para pillarlo y entregarlo al control de este último. Agregó que él sabía que si contaba cualquier actividad criminal que él hiciera, el terapeuta lo iba a acusar.

Se le dijo que él tenía razón, que si había conductas que podían ser dañinas para él u otras personas se haría todo lo posible por controlar eso, pero que por otro lado ese no era el objetivo principal, sino que el ver si era posible serle útil de alguna forma, si es que su tipo de vida presente no era plenamente satisfac­toria.

Sonriendo sardónicamente dijo que había pillado al terapeuta como aliado de su papá ya que al decirle que iba a controlar conducta agresiva, claramente se desenmascaraba como aliado del papá.

A esto se le respondió que él estaba tomándose de una de las cosas que se le dijeron, ignorando totalmente otras como aquellas relacionadas con estar dis­puesto a ayudarle a él en sus términos, en cualquier problema, pero con las limitaciones que él conocía. El interrumpía diciendo que el terapeuta actuaba inocentemente, que era simplemente un agente pagado del papá.

Esto se repetía semanas enteras. Según él, el terapeuta le estaba mintiendo. Se le preguntó si realmente pensaba eso. Dijo “por supuesto”, casi riéndose.

Allí se le planteó que entonces se había logrado un punto de comprensión muy interesante ya que quien hacía de tratante estaba convencido de que él estaba mintiendo y él estaba convencido de lo mismo, pero al revés. Los dos estaban honradamente convencidos de que el otro estaba mintiendo, pero que el terapeuta sabía la razón por la que él (paciente) mentía; por el contrario, qué sacaba él (terapeuta) con mentirle. El paciente dijo que todo el mundo mentía y que mientras más cerca se está del poder más se miente. Que su padre mentía a su madre por los líos sexuales que tenía. Mentía a sus colegas porque todos sus negocios estaban basados en el engaño y tanto su padre como el terapeuta y como todo el mundo eran totalmente corruptos.

Se produjo entonces una atmósfera mucho más tranquila. Mientras el paciente explicaba que el terapeuta era un agente a sueldo y sacaba la cuenta de cuánto ganaba por la estupidez que estaba haciendo, dijo que era una profesión excelente ésta de psiquiatra, que él la consideraría seriamente, porque hablando estupideces se les pagaba gran cantidad de dinero. Lo fe­licitaba por eso.

Entonces se le dijo que ya no estaba tratando al terapeuta como a un agente peligroso sino más bien como a un pequeño criminal subalterno, al que no había necesidad de tomar en serio. Que ya no tenía miedo, ya que era simplemente de los pillos chicos, a los que se les paga para que hagan labores subalternas, pero que por el mismo motivo no podía tener ahora ninguna esperanza de ser ayudado.

Uno de esos días él llegó completamente intoxicado con marihuana y lo único que se le alcanzó a preguntar fue si había venido manejando un auto. Dijo que el psiquiatra era un estúpido, que sabía perfectamente bien que no podía manejar autos en esas condiciones. Se le dijo que la hora terminaba, antes de que ­se quedara dormido en la sesión.

La próxima vez se le dijo que se veía claramente que ya no tenía miedo del terapeuta, podía fumar marihuana en la sesión y nuevamente se le insistió que podía ser honrado en mostrar sus conductas, pero claro, no podía, porque lo veía como un idiota ineficaz. Dijo que tenía toda la razón. Se le insistió que no había ninguna esperanza de que él recibiera ayuda de nadie y jamás porque todo el mundo según él era corrupto o idiota.

Después de algunas semanas un día dijo: Mire, el problema es que aunque todo el mundo sea corrupto, hay que hablar con alguien. El tratante se sorprendió ante esta expresión humana de él y el paciente siguió hablando, por primera vez de un problema que tenía con una muchacha con la que andaba y ella lo eslaba engañando con su mejor amigo. El los había pillado teniendo relaciones sexuales y estaba muy afectado con esto. Se le planteó que era sorprendente que un criminal experto como él, cayera con mujeres que podían explotarlo tan fácil

mente, y entonces se empezó a hablar de sus dificultades con mujeres y al mismo tiempo él comenzó a ponerse sumamente sensitivo.

Cuando se lo dejaba esperando dos o tres minutos se enrabiaba. Decía que él era puntual, que por qué el terapeuta no lo era, que éste no era modo de tratarlo. Tomó una actitud dominante y controladora. Al mismo tiempo sintió que eslaba siendo explotado sabiendo que él tenía que venir, dándose el lujo, el terapeuta, de tratarlo como un apéndice suyo. Se produjo como una dependencia y una intensa desconfianza de la actitud sádica del médico.

Hay aquí, un comienzo de transformación, de la transferencia psicopática en una transferencia paranoidea. Dependiente, pero intensamente paranoidea.

Esta es una ilustración del análisis de las transferencias psicopáticas, anteriores a la profundización del tratamiento, en que llegan a ser profundamente paranoideas.

Describiremos dos o tres puntos de cómo manejar estas regresiones paranoideas profundas.

Cuando hay una sensación de vacío en las sesiones, cuando no pasa nada lo más útil es pensar que el paciente está justamente engañando, suprimiendo información y el terapeuta debe enfocarse en este tema hasta que esté demostrado que hay realmente un contacto honrado.

Es importante, como en todos los casos, usar la contratransferencia como herramienta fundamental, ya que muchas veces estos pacientes usan el lenguaje. para confundir y enredar y la contratransferencia es una fuente de información mucho más importante que el escuchar la narrativa misma del paciente.

Se pueden producir verdaderas transferencias psicóticas de tipo paranoideo y uno tiene que estar preparado para esto, ya que esto es una clara señal de mejoría. Entonces, si se producen ideas delirantes en la transferencia, en un individuo no psicótico que llega a tener convicciones paranoideas sobre uno, esto es importante.

Una vez que uno se ha cerciorado de que realmente el paciente tiene una convicción delirante psicótica, como por ejemplo un paciente que estaba conven­cido de que se le estaba cobrando demasiado, para robarle dinero, y su conven­cimiento era francamente psicótico, se le puede decir:

“Le creo que está convencido de que yo le estoy robando. Yo estoy igualmen­te convencido que no le estoy robando, tan convencido como usted. No estoy tratando de convencerlo ni usted trate de convencerme. Puede pasar todo el tiempo del mundo y no me va a convencer ni yo trataré de convencerlo. Hay sólo dos posibilidades aquí, o que yo le estoy mintiendo y entonces tenemos que examinar qué significa que yo le esté mintiendo, es decir, por qué lo hago (análisis de la transferencia psicopática proyectada sobre el terapeuta) o, si usted no me cree, significa que uno de los dos está loco, o usted o yo, y no tenemos ningún testigo, de modo que en lo único que podemos estar de acuerdo es que hay locura en esta sala, sin que podamos localizarla”.

Es decir, analizamos la activación de un núcleo psicótico y lo circunscribimos interpretativamente. Esto es una técnica sumamente útil, porque la tolerancia de la activación de un núcleo psicótico permite gradualmente resolverlo.

Es muy importante estar preparados para este tipo de desarrollos si uno sistemáticamente analiza y resuelve transferencias psicopáticas.

La disminución de las transferencias paranoides y por lo tanto de los meca­nismos proyectivos marca el comienzo de las transferencias depresivas carame­lizadas por la gradual toma de conciencia por parte del paciente de las fuentes inlrapsíquicas de su agresión y el desarrollo de auténticos sentimientos de culpa, preocupación y angustia por la posibilidad de que no se pueda reparar la relación. Con esto se empieza a alcanzar la integración porque el paciente nota ya que sus ataques no eran sólo contra el terapeuta malo y deshonesto, sino también contra el bueno que ha tratado de ayudarlo. A veces, es dramático cómo el paciente logra empatizar con los estados afectivos del terapeuta.

Pregunta: Me produce mucho interés entender cómo estos pacientes, que son tan gravemente antisociales, llegan a consultar, porque en el caso del paciente al que el papá le hizo este chantaje terapéutico, está muy claro, pero me imagino que no todos llegan así ni mucho menos. Entonces, me interesa saber cuál es el motivo de consulta por el cual ellos van llegando, y si es que se puede hacer una relación entre el pronóstico y el motivo de consulta que ellos traen.

Dr. Kernberg: En general estos pacientes no vienen solos sino que los traen, o los fuerza la realidad externa.

Ejemplo, un paciente vino porque la mujer le dijo que o venía a verme o lo dejaba. El la había engañado por años. El era contador, ella tenía un negocio de modas. El, en vez de pagar los impuestos, gastaba el dinero en sí mismo comprándose cocaína. Cuando ella perdió el negocio y se dio cuenta que su marido no había pagado los impuestos, y había ocultado esto por años, se enfureció y lo obligó a venir a verme.

Otro caso, un psicólogo que había adoptado a un muchacho, descubrió, cuando éste tenía 17 años, que actuaba como prostituto homosexual en otro barrio de Nueva York. Ya existía el SIDA, es decir la cosa produjo una alarma extraordinaria y lo trajo a evaluación.

Son los ejemplos típicos. No recuerdo ningún paciente con personalidad antisocial que haya venido espontáneamente.

En el caso de pacientes con narcisismo maligno, sí. Ellos vienen porque, por ejemplo, la agresión egosintónica puede tomar la forma de automutilación crónica, tendencias suicidas crónicas, o una adicción a drogas que los traen a tratamiento.

Las estructuras narcisistas parasitarias pueden venir al tratamiento por problemática narcisista. Ejemplo, tuve a un profesor universitario de arte, con una estructura narcisista, que vino a verme por graves conflictos conyugales y sólo de paso averigüe que él robaba en las librerías todos los libros de arte que pudiera. Tenía toda una biblioteca de libros de arte robados, y entonces la conducta antisocial fue como un síndrome marginal.

Así que diría, en resumen, que mientras menos grave la conducta antisocial, hay más síntomas de otros tipos no antisociales que los traen a consultar. Mientras más graves los síntomas, otras personas los traen.

El pronóstico depende fundamentalmente de la estructura, y secundariamente, de si hay una estructura social alrededor del paciente que lo obliga a venir.

La prostituta que mencioné, vino porque tenía angustia y síntomas hipocondríacos graves. No porque sintiera que su trabajo como prostituta fuera impropio, y por el contrario se sentía muy orgullosa del modo como manejaba sus entradas y su vida cotidiana. Trabajaba independientemente y no tenía las complicaciones de estar dependiendo de la mafia.

 

PSICOFARMACOS Y PSICOTERAPIA

La combinación de psicofármacos y psicoterapia, debe decidirse con criterios empíricos y no ideológicos.

Los psicoanalistas que se oponen por principio al uso de psicofármacos, están fuera de la realidad, igual que los psicofarmacólogos que creen que pueden manejar problemática humana sin el estudio del significado de las relaciones interpersonales. No hay ningún psicofarmacólogo serio que piense de ese modo, así que, en principio, no hay conflicto al respecto.

Donde hay, eso sí, diferentes criterios y controversias, es en cuanto a indica­ciones y contraindicaciones y éstos son temas de investigación concreta.

Uso racional y estratégico de psicoterapia y psicofármacos

La separación, en cuanto a dar o no medicamentos, en neurosis, estructuras limítrofes y psicosis, no debería ser muy rígida, porque hay ciertos cuadros neuróticos en que psicofármacos pueden ser sumamente efectivos.

Por ejemplo en ciertas neurosis obsesivas, la clomipramina puede ser muy útil. También hay fobias en que tricíclicos, como la imipramina, pueden ser muy efectivos.

En general, debe evaluarse en cada caso individual cuáles son las ventajas y desventajas de un tratamiento combinado (psicoterapia y medicamentos) o exclusivo, y llegar así a indicaciones y contraindicaciones, siempre en términos de una estrategia bien integrada.

En general, en psicoterapias de tipo expresivo, como las que hemos estado estudiando, no es necesario usar medicamentos, pero se pueden usar para depresiones graves, incluso si no es una depresión mayor. El mejor tratamiento para las depresiones de pacientes limítrofes, de acuerdo a la investigación empírica y en el corto plazo, son los neurolépticos en dosis bajas. Son más seguros y más efectivos, que los antidepresivos. No existe investigación empírica en relación a los efectos de largo plazo. La experiencia clínica indica que muchos de estos pacientes usan los medicamentos crónicamente, durante muchos años sin que se mueran ni se mejoren.

Hay, por otro lado, experiencia clínica, de que algunos medicamentos son muy efectivos en pacientes limítrofes, especialmente con depresiones carac   terológicas. Nos estamos refiriendo a los inhibidores de la monoaminooxidasa como la fenelcina a dosis relativamente elevadas, 60 a 90 mg. También hay pacientes que responden efectivamente a los tricíclicos o tetracíclicos, pero, y esto es fundamental, no deben usarse en estas depresiones cuando hay tendencia al suicidio sin un claro y completo control sobre estas tendencias.

No deben indicarse benzodiacepinas en pacientes limítrofes por el peligro de la adicción. Frente a crisis angustiosas deben usarse muy cuidadosamente y por períodos muy breves, nunca más de dos o tres semanas.

En psicoterapias de apoyo, no analíticas, naturalmente se puede usar todo tipo de medicamentos.

Los mayores problemas se producen cuando los tratamientos, psicoterapéutico y psicofarmacológico, se hacen separados, en vez de trabajar con una estrategia integrada, y cuando se consideran más las preferencias del terapeuta que las necesidades del paciente.

Un ejemplo muy breve:

Una paciente llega a ver al psicoterapeuta, ella es a su vez psicoterapeuta gestáltica, está casada y presenta una frigidez con el marido. Tiene una relación extramarital y quiere ser tratada psicoterapéuticamente. Se hace el diagnóstico de una inhibición sexual leve de la fase orgástica y se le recomienda que primero tenga terapia sexual y después psicoanálisis. Terapia sexual, porque con ésta el síntoma podría resolverse en 6 semanas, y después análisis porque tiene una estructura histérica de personalidad grave que sólo un análisis podría modificar estructuralmente.

El ejemplo no tiene que ver con psicofármacos, pero ilustra el principio general de usar modalidades distintas de tratamientos cuando son necesarios.

Un psicoanalista clásico hubiera pensado:

“Cómo?, terapia sexual, esto no cuadra con psicoanálisis”.

En este caso se pensó que era práctico, que era empírico.

La paciente se hizo terapia sexual y se mejoró al cabo de tres meses, después le dijo al terapeuta que la mandara a psicoterapia porque el psicoanálisis era muy largo. Se le contestó que ella iba a darse vueltas alrededor de cualquier psicoterapeuta, que si no quería tratamiento psicoanalítico, que no lo hiciera, y si ella decidía hacerse psicoterapia, muy bien, pero que él no se la iba a indicar. Lo volvió a ver un año después por graves conflictos con el marido. Ahora quería que la mandara donde un psicoanalista, cosa que efectivamente se hizo.

Esto ilustra convicciones terapéuticas sobre bases no ideológicas, pero con un pensamiento racional empírico.

La introducción del tratamiento psicofarmacológico tiene que hacerse con una estrategia racional, el paciente debería entender cuáles son los efectos, qué se espera, qué no se espera, cómo va a interactuar esto con la psicoterapia.

Uno de los problemas graves y difíciles es la rapidez con que se cambian los tratamientos psicofarmacológicos, pues antes de conocer cuál medicamento ha hecho efecto o no, al paciente ya se le ha indicado otro medicamento. O si no, un paciente recibe un medicamento, el efecto es parcial, sigue con el medica­mento por mucho tiempo y al final, uno no sabe si esto ha sido un efecto psicoterapéutico, de placebo o de medicamento. Es decir, deben aclararse racio­nalmente los efectos reales y en pacientes con medicación crónica, múltiple, con efectos inciertos y cambiantes de los medicamentos, hay una enorme ventaja en limpiarlos y tratarlos por un período prolongado sin ningún medicamento.

En la psicoterapia expresiva de pacientes limítrofes, en general se puede hacer el tratamiento sin ningún medicamento. La excepción es si tienen depre­siones suficientemente graves como para interferir en la relación psicoterapéutica y entonces está indicado un tratamiento antidepresivo, con dosis altas, estables, para evitar las oscilaciones de efectos que interfieren con el análisis de la transferencia.

 

Contraindicaciones para psicoterapia

No todos los pacientes tienen indicación para psicoterapia.

Está contraindicada en pacientes con:

Estructuras graves de tipo limítrofe.

Grave patología en sus relaciones de objeto.

Severa ventaja secundaria de enfermedad.

Tendencias antisociales.

Tendencia a la mentira crónica.

 

Son casos que tienen pésimo pronóstico y si el tratamiento, a su vez, se utiliza como una forma de pagarle a un psicoterapeuta para que se preocupe de uno, pero en el fondo sin ningún compromiso para una labor psicoterapéutica en conjunto, allí no hay una indicación para psicoterapia; por consiguiente contraindicar la psicoterapia, puede ser una medida muy útil para confrontar a un paciente y a la familia, de que hay una situación seria, para la cual no habrá solución. Esto es una situación extrema, pero no tan infrecuente.

Contraindicaciones para el uso de medicamentos

A veces llegan pacientes que están siendo tratados con muchos medica­mentos y en dosis muy altas; lo primero que hay que hacer es “limpiarlos” y volver a hacer un diagnóstico. En ocasiones esto puede exigir tratamiento hospitalario.

Hay ciertos casos en que hay contraindicación para usar medicamentos.

Por ejemplo, hay una minoría de pacientes esquizofrénicos crónicos que no responden a ellos y que por años van de uno a otro sin respuesta; sin embargo se suprimen todos los medicamentos y funcionan mejor. Son una minoría, pero hay que considerarlo.

Lo mismo con pacientes limítrofes. En general, hay que evitar tratarlos con benzodiacepinas por un período prolongado, por el peligro de adicción.

Hay cierto tipo de pacientes, como aquellos que presentan el síndrome del suicidio caracterológico, incluso pacientes deprimidos, en que la depresión es caracterológica y con ventaja secundaria, que usan el medicamento para ma­tarse. Antes de usar el medicamento es importante resolver esta problemática. Uno de los problemas psicoterapéuticos, es educar al paciente en su responsa­bilidad hacia el medicamento.

En el caso de pacientes que “van de compras”, vale decir, de un terapeuta a otro, y de un psicofarmacólogo a otro, es muy importante que tanto el psicofarmacólogo como el psicoterapeuta, confronten al paciente con lo que está sucediendo y que insistan en que la próxima persona a quien consulte trate de establecer contacto entre todos para hacerle ver al paciente que esta tendencia a cambiar de terapeutas sólo puede terminar de un modo muy destructivo.

¿ Dos Terapeutas o uno solo ?

En general, si el tratamiento va a ser analítico, o de terapia dinámica o expresiva, es preferible dos terapeutas, porque se complica el análisis de la transferencia cuando uno da medicamento al mismo tiempo que contacto psicoterapéutico.

En cambio, en los tratamientos de apoyo con pacientes neuróticos, con pacientes limítrofes, e incluso con pacientes psicóticos no hay razones para que el mismo terapeuta no pueda hacerlo todo.

Hay ciertos pacientes esquizofrénicos, que están en manejo psicoterapéutico fundamentalmente de apoyo, reorientación ambiental y psicofarmacología, en los cuales un solo terapeuta puede andar muy bien manejando todos los aspectos. Pero hay otros pacientes esquizofrénicos, muy seleccionados, una minoría y con criterios muy claramente establecidos, que tienen indicación para psicoterapia expresiva, y que necesitan medicamento también, en que es preferible dos terapeutas.

Cuando ya hay dos terapeutas, lo importante es que se entiendan los dos, que trabajen juntos, que tengan un plan integrado. No se puede separar los dos aspectos, o sea, un psicoanalista que haga análisis y diga:

“Bueno, usted vaya donde un psicofarmacólogo que haga lo que quiera mientras yo lo analizo”.

Eso es una caricatura del psicoanálisis y del tratamiento.

Si hay indicación para medicación y para que haya dos terapeutas, tienen que trabajar juntos, claro que no en el sentido de comunicación total, de inundar al psicofarmacólogo con todas las fantasías del paciente, o que éste inunde al psicoterapeuta con todas las consideraciones de efectos secundarios y estrategias alternativas, sino aquello que es importante que los dos conozcan del otro para establecer esa estrategia.

 

Fenómenos transferenciales

Un paciente que tiene dos terapeutas va a usar la escisión. El psicoterapeuta puede ser para él el verdadero terapeuta, y el psicofarmacólogo es el dispensador de pastillitas, a quien se desprecia, o al revés, el psicofarmacólogo es el verdadero médico, el psicoterapeuta está ahí para darle golpecitos en la espalda. Todo esto tiene que ser interpretado. Es importante que los terapeutas tengan seguridad suficiente como para que no sean seducidos por el paciente en el actuar.

Es importante que los medicamentos se usen con una actitud racional, con dosis adecuadas y diferenciando los efectos placebo. Muchas veces, un problema que tenemos es el de internistas que usan medicamentos para cuadros psiquiátricos. Los usan a dosis homeopáticas y muchas veces nos llegan pacientes que han sido tratados con medicamentos, pero han sido mal tratados. Por eso es preferible que el tratamiento psicofarmacológico sea hecho por un psicofarmacólogo experimentado.

 

Psicoterapia de Grupo

Breve historia de la psicoterapia de grupo de tipo psicoanalítico

Slavson. La psicoterapia de grupo de tipo analítico, desde un punto de vista práctico, comenzó en un enfoque que culminó con las ideas de Slavson que corresponden a psicoterapia individual llevada a cabo en una situación de grupo. Se trata de la utilización del grupo para reforzar las observaciones del líder, del terapeuta grupal, sobre la conducta individual y donde el análisis está enfocado principalmente en las relaciones de tipo avanzado, más realistas, familiares, triádicas, que se activan en la situación de grupo.

Wolf y Scheidlinger. El enfoque anterior, que ha dominado en la psicotera­pia analítica de grupo en los Estados Unidos, continúa en una generación posterior con las contribuciones de Wolf y de Scheidlinger, especialmente de este último, que ha integrado la utilización del estudio de relaciones interpersonales entre los miembros del grupo y las relaciones con el líder, como reflejo de la patología familiar y de la expresión de patología del carácter en las relaciones entre los miembros del grupo. El incluyó de algún modo la observación de mecanismos propios del grupo en sí, provenientes de Bion, pero en forma muy secundaria y no como un aspecto central.

Anthony y Foulkes. Un tercer enfoque fue el británico. Estos dos autores estuvieron interesados en los procesos de grupo combinando perspectivas psicoanalíticas con perspectivas sociológicas, estudiando especialmente el desarrollo de temas comunes, los significados dinámicos de éstos y cómo éstos se aplicaban a cada miembro del grupo.

Estudiaron también la existencia de reacciones en cadena, reacciones de espejo, de contaminación mutua, en que ciertos conflictos se activaban simultá­neamente en el grupo, a pesar de que eran de importancia diferenciada para diversos miembros.

Estudiaron fenómenos como proyecciones, manifestaciones proyectivas con selección de chivos emisarios, y proyección de una problemática general sobre algunos miembros del grupo utilizando procesos de grupo y comprensión de psicopatología individual, para aproximar terapéuticamente los conflictos de los pacientes del grupo.

¿Saalant y Ezriel. Una posición más dirigida hacia la utilización del grupo en sí, fue la de Saalant y Ezriel, que enfocaron la psicoterapia de grupo más específicamente a los temas comunes grupales, especialmente a la activación de los supuestos básicos descritos por Bion, activación que después interpretaban en términos de cómo afectaban a cada uno de los miembros del grupo.

Ezriel desarrolló un esquema de psicoterapia de grupo, que definía el tema dominante seleccionado en el grupo, el análisis de un tema evitado, contra el cual el tema dominante era defensivo y un temor correspondiente inconsciente en el grupo reflejado en el tema dominante.

Saalant y Ezriel utilizaron las concepciones de Bion, pero como una primera aproximación, para después analizar la problemática dinámica de cada miembro del grupo.

Bion. Por último, Bion utilizó su técnica a la psicoterapia de grupo. Hubo un estudio estadístico, hecho en la Clínica Tavistok, sobre la efectividad de estos grupos y la crítica que surgió de parte de Mahlan y otros investigadores. de psicoterapia fue que los grupos de Bion crearon intensa angustia y fueron muy poco efectivos desde un punto de vista terapéutico.

En este momento hay un acuerdo general de los expertos en psicoterapia de grupo de tipo analítico, de que una técnica no modificada de Bion, es ideal para aprender sobre psicoterapia de grupo, grupos T o de laboratorio, pero no para psicoterapia de grupo.

Enfoque técnico de Otto Kernberg

Introducción

En los últimos años ha hecho grupos de laboratorio, grupos T, estudios dinámicos de grupos chicos y grandes. No ha hecho personalmente, pero  ha  supervisado psicoterapia de grupos. De modo que su experiencia ha sido limitada, pero en lo que sigue expresa no simplemente su opinión general, sino que resume las tendencias dominantes en la literatura.

Es recomendable al respecto, el libro de Tachman y Kaibel, que es una colección de contribuciones desde el punto de vista psicoanalítico sobre psicoterapia de grupo, que incluye contribuciones de teoría de relaciones de objeto También se recomienda el libro de Ramón Ganzaraín, que es una colección de artículos recientes y anteriores suyos. Algunos de los trabajos fueron desarrollados en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile. Su título es Teoría de Relaciones Objetales de Psicoterapia de Grupo. Ganzaraín probablemente está más cerca de aplicar una técnica bioniana que la técnica más influida por Foulkes, Saalant y Ezriel que resume Kernberg a continuación.

Ejemplo clínico

Si es difícil resumir una psicoterapia individual, mucho más es hacerlo con una psicoterapia de grupo, así que este resumen es una sobresimplificación. Se trata de un grupo antiguo que se reúne 2 veces por semana, una hora y media cada sesión, que tiene 7 miembros en este momento, dos se han salido. Es un grupo estable, cerrado. Algunos pacientes funcionan en un nivel neurótico, algunos en un nivel limítrofe. Es un grupo mixto en cuanto a sexo, edades, patología, pero no hay ningún psicótico. Los pacientes limítrofes no son de los más graves. La sesión que veremos sucede inmediatamente antes de dos semanas de vacaciones del terapeuta.

Sesión. El grupo comienza, tres hombres están sentados juntos, otro esta sentado entre las mujeres, pero es como si también estuviera sentado con ellos e ignorara a las mujeres. Las tres mujeres, a su vez, están divididas en una que está sentada frente al terapeuta y dos que están separadas por este hombre aislado que ya fue mencionado. Los hombres empiezan hablando (es día lunes) de las fiestas de fin de semana y el más dominante, el líder del grupo, habla que en esas fiestas había mujeres buenamozas pero todas casadas y el problema cuando se acerca la edad media (los miembros del grupo fluctúan entre los 25 y los 45 años) es que ya las mejores mujeres están casadas y como se quiere a los amigos (los mejores hombres son los amigos y ellos eligen las mejores mujeres) no se tiene acceso a esas mujeres. Los otros hombres están muy de acuerdo en que desgraciadamente, las mujeres más interesantes son las de los amigos, y habla de si es justo quitarle las mujeres a ellos y cuál es la responsabilidad frente, a los amigos y que después de todo las mujeres son libres de decir que si o que, no. La discusión es muy animada y el terapeuta siente que está completamente aislado, no formando parte del grupo, y no sabe qué decir.

Entonces, la mujer que está sentada frente a él, que es la considerada más atractiva y deseable del grupo, se dirige a él diciendo:

“Bueno, yo creo que ésta es una problemática típica masculina, la falta de respeto a las relaciones íntimas, la promiscuidad sexual de los hombres”.

Esto lo dice como invitando al terapeuta a que la apoye en declararse por un amor estable, firme y puro, más allá de las tentaciones de los demás.

El terapeuta se siente muy agradecido que se le incluya y le empieza a contestar a ella diciéndole que parece que hay diferencias en cuanto a la aceptación del amor estable y de la tentación de quitar las mujeres a otros hombres. Las otras dos mujeres parecen estar muy aburridas, una bosteza, la otra le dice algo en secreto a uno de esos hombres que están hablando de quitar mujeres.

Se ha descrito la atmósfera del grupo, una situación en que el grupo parece aburrido, descontento. La gente mira la hora y el terapeuta siente que está solo con esta mujer muy atractiva. Las otras dos mujeres aisladas, sin interés, y los hombres haciendo caso omiso de su presencia.

Análisis del terapeuta

El terapeuta hace el siguiente diagnóstico para sí mismo:

Está creándose un grupo de apareamiento. El y la mujer más atractiva forman una pareja, mientras que el resto del mundo se va, los dejan solos para que gocen su relación.

Piensa que todo esto tiene que ver con que él va a estar dos semanas fuera, pero no sabe cómo conectar la idea de la separación con esta temática tan sexualizada.

Siente que es la problemática habitual, en que una mujer atractiva, sumamen­te competitiva, está tratando de llevarse el premio -el terapeuta- mientras las otras dos, que sienten que no tienen ninguna chance, están dejando al grupo a un lado, una de ellas viendo si por lo menos alguno de esos hombres promíscuos la consideraría a ella como una mujer que valdría la pena.

Siente que hay un conflicto edípico que afecta a las tres mujeres, y que hay

también una edipalización de los hombres, salvo que está extrañamente disocia­da del terapeuta, expresada fuera del grupo.

Entonces él se pregunta ¿qué interpretar?

Si el hecho de que hay un grupo de apareamiento, que a su vez es defensa frente al duelo de la separación, o sea, que están sexualizando la situación por temor a la separación prolongada, o valdría la pena concentrarse en lo que está inmediatamente presente: la competencia entre las tres mujeres, la sensación de dos que no tienen ninguna chance y la actitud de triunfo de la que está cercana a él, ligándolo con la actitud de los otros hombres como una defensa frente a la sensación de ellos de que el terapeuta les está quitando la mujer más atractiva del grupo.

En resumen, el terapeuta se pregunta si analizar comenzando por las resisten­cias grupales o si conviene comenzar donde hay una problemática individual clara y utilizar ésta para entrar en las relaciones grupales, o al revés.

Análisis del Dr. Kernberg

Lo que aconsejó al terapeuta, es que no analizara el proceso de grupo, porque le pareció que no era una situación de apareamiento, en la cual hay una pareja y todos están excitados por lo que va a pasar con esa pareja. Por el contrario, había una negación de la importancia de la pareja entre la mujer y el terapeuta, y por otro lado la manifestación de un complejo edípico entre mujeres rivales luchando por el mismo hombre. Que empezara por allí y sólo si las resistencias del grupo fueran muy intensas podría analizar el hecho de que el grupo estaba desorganizándose defensivamente frente al temor de la separación. O sea, abor­dar la situación de grupo solamente si se interponía al análisis de lo que parecía un conflicto claro, directo, edípico, de algunos miembros, de las mujeres del grupo en la relación con él.

En resumen, la técnica general que propone, es combinar el análisis de temas grupales dominantes, como uno de los contenidos importantes del grupo, según el análisis de Bion, pero al mismo tiempo evaluar subgrupos o manifestaciones de patología individual, en cuanto a su dominio afectivo y decidirse por interpre­tar ya sea fenómenos generales grupales o de subgrupos de acuerdo a lo que le parece al terapeuta que domina afectivamente.

Utiliza la técnica de decidir cuál, según un enfoque económico, es el factor afectivo dominante y ve en el caso de interpretar la problemática, ligando dos o tres individuos en el grupo, cuál es la reacción del grupo frente a esta interpre­tación, para ver si este es capaz de entenderla, de absorberla, de generalizarla, de trabajar a lo Foulkes y Anthony. Si la interpretación se pierde, decide que se ha perdido por una resistencia del grupo que no ha sido examinada y esto exige el análisis de procesos grupales y no individuales.

La selección de temas depende entonces de los afectos dominantes, y puede ser la emoción individual, la emoción grupal, o una relación individual de subgrupo.

Le parece importante no enfocar la interpretación tan centralmente en fun­ción del líder, como es típico en la conducción de grupos de tipo bioniano. Piensa que el líder oscila entre períodos en que actúa como observador periférico, en los cuales el grupo se transforma en no estructurado y con más tendencia a regresar (mientras menos participa el líder hay más fenómenos regresivos que afectan al grupo) y otros períodos, en que el líder toma una función activa, en que satisface necesidades grupales en cuanto a su función dentro del grupo y que al mismo tiempo enfocan al grupo sobre dinámicas más avanzadas de tipo triádico, fami­liar, y no en los fenómenos regresivos de los supuestos básicos.

Simultáneamente, el terapeuta debe evaluar el grado en que diversos miem­bros del grupo están obteniendo un beneficio terapéutico. Un peligro de la psicoterapia de grupo, es la presunción mágica de que todos los pacientes van a mejorar igualmente y la tendencia a dejar que los que simplemente no pueden utilizarlo interrumpan y no vuelvan, no es una actitud de responsabilidad frente a los pacientes individuales. Kernberg cree que el terapeuta de grupo tiene también responsabilidades frente a los pacientes individualmente.

Utiliza entonces como método principal la interpretación dirigida a niveles primitivos y avanzados, a individuos y al grupo y observa la confirmación o no de las interpretaciones, de acuerdo a la reacción del grupo frente a ellas, como indicación de la necesidad de analizar resistencias grupales.

Cree también que hay efectos reeducativos inevitables e innecesarios de ser evitados en grupos puramente analíticos.

Organización de grupos terapéuticos

Primero es importante decidir si se va hacer un grupo realmente analítico o no. No hay que mezclar las técnicas de psicoterapia de grupo de apoyo con las de orientación psicoanalítica. Las mezclas tienden a debilitar ambos enfoques.

Para la terapia de tipo analítico, como mínimo el grupo necesita una hora y media por semana, pero lo ideal es que se reúna dos veces por semana, una hora y media.

En los Estados Unidos hay una tendencia a combinar psicoterapia de grupo con psicoterapia individual. La mayor parte de los psicoterapeutas de grupo prefieren esto, sienten que eso permite tratar los pacientes limítrofes, y hacerse cargo de sus problemas individuales. Kernberg piensa que, en general, eso reduce la intensidad de las experiencias grupales y facilita el actuar y la disocia­ción de las transferencias de los pacientes limítrofes. Preferiría, si la terapia va a ser de grupo, que el grupo sea lo más intenso posible. Dos sesiones semanales de grupo le parecen altamente preferibles sobre sesiones individuales agregadas.

En cuanto a selección, no debiera aceptarse un espectro demasiado amplio de gravedad de patología en un grupo. Hay ventajas en que la gravedad de patología se mantenga dentro de un cierto marco, no tiene importancia que en un mismo grupo haya diferentes cuadros psiquiátricos, siempre que el grado de patología se tome en cuenta.

Hay una ventaja en tener grupos de los dos sexos y de varias edades, siempre que uno excluya, por su problemática muy especial, a niños o a adolescentes, muy tempranos.

Hay contraindicaciones específicas:

Individuos con estructuras gravemente hipomaníacas.

Ciertos individuos crónicamente monopolizadores, que los grupos no pueden controlar o contener. El problema es que no se alcanzan a diagnosticar antes de un cierto tiempo.

Depresiones mayores que pueden descompensarse y llevar al suicidio.

Estructuras antisociales, excepto si el grupo es especializado en ellas.

No debe haber un espectro demasiado amplio en cuanto a diferencias intelectuales. Debe haber por lo menos inteligencia normal en todos los participantes y la aceptación del compromiso de asistencia regular y a largo plazo.

 

COMUNIDAD TERAPÉUTICA

Modelos y Críticas

Introducción

Resumiremos el enfoque general, la teoría y la crítica sobre comunidad terapéutica (CT) poniendo al día este tema con las nuevas experiencias, críticas y hallazgos.

Nos limitaremos al método de CT en hospitales psiquiátricos, que es donde radica la experiencia del Dr. Kernberg, ya que este método se ha utilizado también fuera del hospital psiquiátrico propiamente tal, especialmente en Euro­pa (en los países escandinavos), donde CT extramurales, fuera de un setting hospitalario, han sido utilizadas muy exitosamente en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos crónicos, pero la experiencia a la que nos referiremos es la más típica, y donde se originó el concepto, la de hospitales psiquiátricos especializa­dos.

Corrientes teóricas

Desde el comienzo ha habido dos corrientes en la teoría del concepto de CT:

a) Una, la representada por Thomas Main, que parece utilizó el concepto por primera vez y para quien CT es:

Una reorganización del hospital, con el fin de incrementar la comunicación abierta de los pacientes con todo el staff, aumentando de este modo la informa­ción sobre interacciones de los pacientes, y en este proceso diagnosticar también los conflictos sociales que aparecen dentro del hospital psiquiátrico, sus influencias sobre la regresión de los pacientes y el proceso terapéutico, y también cómo los pacientes y sus conflictos distorsionan e influyen la estructura social del hospital.

Lo anterior, a su vez, debía ser utilizado en el tratamiento individual de los pacientes y también en crear estructuras más funcionales que disminuyeran, amortiguaran, los conflictos en el medio social del hospital psiquiátrico.

O sea, en esta orientación, influyó por un lado una orientación psicoanalítica de los trastornos de personalidad, y por el otro, una información sociológica sobre los conflictos sociales en el hospital psiquiátrico.

En esta concepción se reúnen los trabajos clásicos de Stanton y Schwartz, Caudill y muchos otros.

b) Otra corriente de la CT, que nació simultáneamente con la anterior, fue la de Maxwell Jones, quien quiso aplicar este concepto al tratamiento de pacientes con patología de carácter o trastornos de personalidad severos, y que desarrolló técnicas similares basado en principios diferentes.

Maxwell Jones pensó que la comunicación abierta de todo el staff, y del staff de los pacientes, aseguraría un contacto más honrado, se opondría a la manipu­lación de los pacientes o a la explotación de éstos por parte del staff y a la explotación del staff por parte de los pacientes, y crearía modelos de conducta que mejorarían todos los paterns interpersonales de pacientes con trastornos de personalidad. Pensó también, que llegar a decisiones democráticas en el curso de la convivencia en el hospital entre staff y pacientes, tendría una enorme utilidad para contrarrestar la infantilización causada por la estructura excesivamente jerárquica de los hospitales tradicionales.

Las técnicas principales para llevar a una mayor responsabilidad, apertura y honradez, serían el desarrollo de estructuras sociales que aumentaran el espíritu comunitario y que actualizaran la responsabilidad colectiva de pacientes y staff por lo que sucediera en el hospital, al mismo tiempo que estimularan a cada individuo a tomar más responsabilidad por sí mismo.

Este desarrollo del espíritu comunitario y la conciencia de la responsabilidad colectiva se lograría a través de la “Reunión de Comunidad” (Community Meeting), como organización básica de la CT.

Estas dos corrientes de la CT han coexistido, se han influido mutuamente a través del tiempo, y también han entrado en conflictos implícitos.

En general, se ha demostrado ampliamente que el modelo de Thomas Main es muy superior al modelo de Maxwell Jones. Esto por razones teóricas y prácticas. En todos los experimentos donde él participó, al final la CT fracasó. Viajó de un país a otro, de un hospital a otro y siempre hubo problemas en mantener el espíritu de la CT, en contraste con los modelos basados en las concepciones de Thomas Main. Eso como trasfondo teórico.

 

Resultados

Positivos

Ahora, como resultados prácticos, hay una amplia experiencia para confir­mar que los modelos de la CT, aunque diferentes en varios hospitales, siempre que tengan en común:

La existencia de una organización social estable y pública, representada en la Reunión de Comunidad.

La toma de decisiones de un modo público.

Una estructura de autoridad de tipo funciona!, en contraste con una autoritaria o arbitraria.

Han sido útiles en:

Abrir el campo a los diagnósticos de los intercambios más sutiles de los pacientes en el servicio.

Diagnosticar situaciones y regresiones de grupo.

Permitir estudiar el origen de tensiones y regresiones en grupos y en indivi­duos dentro del medio hospitalario.

Igualmente, los métodos de CT, han permitido activar el potencial de pacien­tes y de grupos de pacientes y se ha demostrado que grupos de pacientes funcionando de un modo efectivo, con tareas y liderazgos claros, pueden actuar mucho más normal, sana y creadoramente, que cada uno de los pacientes individuales de esos mismos grupos.

De modo que el grupo funcional es mucho más sano que cada uno de los pacientes que lo componen.

Al mismo tiempo se ha demostrado que a veces grupos regresivos de staff son mucho más enfermos de lo que es cada uno de los miembros supuestamente sanos que lo componen.

Así que el potencial de los pacientes, de su función de trabajo, se ha incrementado y la distribución de funciones, de trabajo, de responsabilidad, ha podido ser realizada en forma mucho más efectiva y racional utilizando la CT como modelo de distribución de funciones.

Negativos

Sin embargo, también se han visto repetidamente los problemas, las desven­tajas de la CT.

En primer lugar, por su énfasis en reuniones de grupo (la Reunión Comuni­taria, el grupo de staff que discute la Reunión Comunitaria, los grupos de pacien­tes, el gobierno de pacientes, los grupos de comunicación entre pacientes y staff), se tiende a eliminar privacidad y crear una especie de control rígido y sádico del grupo sobre el individuo.

Otra desventaja es que cuando las decisiones se han tomado en forma democrática en vez de funcional, sucede a veces que: grupos han tomado decisiones sobre hechos, por ejemplo métodos de tratamiento, para los cuales no tenían preparación ni conocimiento.

Esto se ha visto que es absurdo. Ejemplo, que un grupo vote si un paciente tiene derecho a salir el fin de semana o si tendrá cambios de medicamentos.

Obviamente hay ciertas funciones que no pueden decidirse de modo demo­crático, sino que deben ser decididas funcionalmente, es decir por aquellos que tienen la experiencia, el conocimiento para hacerlas.

Más aún, existe el peligro de que un grupo tome decisiones erróneas o peligrosas y no haya nadie que realmente aparezca como responsable.

El grupo se disuelve y son decisiones tomadas sin el respaldo de una responsabilidad.

Si un individuo toma una decisión y ésta es desastrosa, se le puede pedir que rinda cuentas. A un grupo no se le puede pedir rendir cuentas.

Es decir, uno de los problemas más grandes de las decisiones de grupo y de una metodología que pone el acento sobre el proceso político de decisión, es que no hay nadie que rinda cuentas, y se puede producir incluso un deterioro de la responsabilidad moral, a través del ocultamiento de cada individuo dentro del grupo que toma la decisión.

Otra desventaja de la CT ha sido la:

Difusión de roles. Profesionales de diversos rubros intercambian sus roles y parece poco importante que alguien tenga formación como enfermera, terapeuta ocupacional, psicólogo, o médico.

Esta difusión de roles, tiende a disminuir la eficiencia de cada individuo, con relación a cuando se siente identificado con una cierta profesión, con un cierto estudio, e independiente del grupo en que esté funcionando. Adquiere una cierta seguridad y una contribución específica a las decisiones por tomarse. Esto tiende a eliminarse cuando todas las decisiones se toman en grupo.

En seguida, ha habido problemas serios, por los conflictos entre comunidades terapéuticas funcionando como sistemas políticos democráticos y la estructura hospitalaria dentro de la cual funcionan, que tiene características institucionales jerárquicas o funcionales administrativas, no democráticas.

Estos conflictos políticos entre CT y el medio que la rodea han llevado a la terminación de muchas comunidades terapéuticas.

Relacionado con lo anterior, está:

a) El problema de la ingenuidad del liderazgo de CT. Que muchas veces ha operado ignorando las leyes y principios de administración institucional, indis­pensables para cualquier componente de una institución dentro de la cual ese componente funcione.

Las CT también han producido una especie de:

 

b) Espíritu mesiánico irreal. De sociedad ideal, que al entrar en choque con la realidad externa, ha producido desilusión o tendencia a aislarse del medio, lo que va en contra del principio psiquiátrico de que se trate a pacientes para que ellos vuelvan al medio exterior y no tratarlos para que se queden por siempre encerrados en una sociedad ideal, en un Shangri-La protegido dentro del hospital.

Y por último, un problema serio con los modelos de CT, ha sido que al aumentar el número de reuniones de grupo y la participación en múltiples intercambios de información:

 

c) El uso del staff ha sido menos económico. Se tiende a perder tiempo, los recursos entonces se malgastan, y lo que Maxwell Jones pensó inicialmente sería una solución para el tratamiento de pacientes con patologías de carácter con poco staff, llega por el contrario a utilizar mal el tiempo del staff existente en muchos hospitales.

Soluciones a las desventajas de la comunidad terapéutica

Algunas de las soluciones propuestas han incluido los siguientes elementos.

Primero, recordar siempre que la función de la CT es:

Tratar a los enfermos y no crear una sociedad ideal.

Tampoco tratar al staff o vivir en función de un modelo político, por ideal que éste sea.

Segundo. Es fundamental al establecer un modelo de CT:

Puntualizar sus objetivos básicos (sean diagnósticos y/o terapéuticos), y que éstos realmente no sean sólo terapéuticos, sino que claramente impliquen una:

Utilización óptima de los recursos existentes.

Todo lo que se hace por los pacientes es potencialmente bueno. El problema es cómo podemos utilizar al máximo el tiempo y los escasos recursos que tenemos para el mayor beneficio del paciente.

En tercer lugar, es fundamental:

Establecer prioridades en todas las discusiones de grupo.

Porque todos los procesos no estructurados, de libre comunicación, tienden a expandirse más y más, y si no hay prioridades claras dentro de límites de tiempo, la CT llega a absorber a sus miembros.

 

Cuarto, es importante tener una:

Estructura administrativa en la cual esté claro cuál es la autoridad que ha sido delegada -ésta tiene que ser funcional, estable, significativa, pública, con un buen control de los límites de la CT- y quién tiene la responsabilidad, el liderazgo, la dirección.

Esa persona o personas deben tener una clara noción de la relación adminis­trativa con el medio que rodea la CT.

Quinto, se ha aprendido también, que es fundamental:

Respetar las experiencias profesionales específicas de los integrantes que constituyen la CT y evitar la difusión de roles.

Se puede observar que hemos utilizado el término de autoridad funcional, como opuesto al de autoridad no funcional o autoritaria por un lado, y de caos por el otro.

La autoridad. Es la transformación funcional o legal del poder existente en el liderazgo de la comunidad o de cualquiera institución

Autoridad funcional. Dentro de la teoría administrativa, se refiere a la auto­ridad justamente necesaria para llevar a cabo las funciones que tiene que ejercer, ni excesiva ni insuficiente. En este sentido, la autoridad requiere el ejercicio del poder, y este debe ser suficiente para ejercer las funciones.

Se transforma en autoritaria. Cuando el poder es excesivo, o el ejercicio de ese poder va más allá de lo que es funcionalmente necesario.

Daremos un ejemplo muy simple, probablemente absurdo, pero que ilustra este concepto fundamental:

El jefe de un servicio debe tener autoridad suficiente como para controlar cuáles son los pacientes que ingresan, de lo contrario corre el peligro que un día llegue y tenga 20 pacientes más de la disponibilidad de camas, o un tipo de enfermo para el cual su personal no está preparado.

De modo que la autoridad del jefe de servicio incluye el control de las puertas de entrada y de salida a su sistema.

Esto sería autoridad funcional.

Si el jefe de servicio no tiene ninguna autoridad sobre esto, no sabe qué y cuánto le va a llover encima, el poder y la autoridad son insuficientes y el producto de esto es el caos.

Por otro lado, si un jefe de servicio tiene un poder arbitrario, de modo que puede decidir las cosas más absurdas, que no tienen nada que ver con las funcio­nes ejercitadas, entonces hay una estructura autoritaria. Por ejemplo, si el jefe de un servicio toma la decisión de que todo el mundo tiene que aparecer con camisa amarilla, lo que no tiene nada que ver con tratar pacientes, esto claramente es un absurdo.

La autoridad, al mismo tiempo de ser funcional, debe ser:

Delegada en forma funcional, clara, pública, estable y no ambigua y las delegaciones de autoridad, por ejemplo a los pacientes, deben ser significativas.

No tiene ningún sentido tener una CT en que los pacientes tienen derecho a decidir si van a tomar Coca-Cola o Ginger-Ale, sin tener ninguna otra influencia sobre lo que sucede en sus interacciones con el staff.

Por último, es importante para el liderazgo de comunidades terapéuticas, conocer teoría administrativa, teoría de funcionamiento de grupos y mantener información abierta y constante sobre lo que está sucediendo en el sistema.

Todos estos son en realidad prerrequisitos indispensables para que puedan tener éxito los modelos de CT.

Fallas más frecuentes en el funcionamiento de comunidades terapéuticas

Aquí se comentará la experiencia del Dr. Kernberg como director de hospital, analizando las CT que existían en los diversos servicios del hospital que él dirigió durante varios años.

En el hospital hay en total 300 camas, divididas en más o menos 14 servicios., con 20 a 25 camas cada uno y cada servicio tiene la libertad de organizarse como CT, siempre que traten bien a los pacientes, mantengan la calidad del tratamiento, se mantengan dentro de las leyes que rigen al director y al hospital y que utilicen el mismo o menor número de recursos que se les puede asignar, de modo que si se da una CT y le dicen: “tenemos un modelo excelente, pero necesitamos 40 enfermeras más”, esto no es posible. O sea, los límites de la autoridad de estas comunidades terapéuticas son bastante estables y obvios.

En la práctica, los problemas que él encontró fueron:

Primero, falta de prioridades en las discusiones de grupo, especialmente en reuniones de grupos grandes de la CT.

Segundo, una tendencia a multiplicación de actividades y comunicaciones de grupos, de modo que la administración tomaba cada vez más tiempo. Es como si no hubiera tiempo de atender pacientes, porque hay tantas reuniones administrativas. Este ha sido un problema universal.

Tercero, la responsabilidad por el tratamiento de pacientes individuales tiende a caer “entre sillas” y en casos difíciles, de pacientes muy manipuladores, es fácil que todo el sistema de la CT sea paralizado, a pesar de que en la superficie todo se discuta en forma continua. El peligro es que hay una red perfecta de comunicación, todo el mundo habla de todo con todos, pero al mismo tiempo no existe un análisis centralizado y económico de cuáles son los mensajes más importantes en el sistema

 

- Por último, una problemática general muy frecuente, ha sido la distorsión en las líneas de autoridad entre la CT y el resto del hospital.

Funcionamiento de la comunidad terapéutica

No hemos descrito en detalle el funcionamiento de comunidades terapéuticas concretas, ni la teoría, pero para que por lo menos lo dicho hasta aquí sea suficientemente claro como para que se pueda utilizar, veremos ahora algo del funcionamiento más concreto, real.

El modelo estándar presente, ha funcionado mejor en el hospital, utilizado especialmente en servicios en que los pacientes están períodos largos, de por lo menos 3 meses, generalmente 6 meses y hasta un año, a veces dos años, o sea servicios de larga duración. En estos servicios, la CT funciona del siguiente modo:

Primero, hay una reunión de comunidad, generalmente una vez por semana, dirigida por el jefe de servicio en la que participan todos los pacientes y todo el staff, salvo pequeñas excepciones (pacientes muy regresivos y staff que es indispensable en uno u otro lado fuera de la sala).

En esa reunión se discuten con agenda los problemas principales que afectan a toda la comunidad: ¿qué es lo que ha sucedido la última semana? ¿qué problemas hay? ¿qué aspectos positivos? ¿qué aspectos negativos? ¿qué conflic­tos?

Se trata de diagnosticar, dejando la agenda bastante abierta, todo lo que afecte a pacientes y staff y los pacientes pueden hacer preguntas.

Si resulta que hay muy poco o ningún conflicto, se pasa rápidamente en ese momento a hablar de problemas específicos: cambios de política, ambigüedades que se han presentado en quién decide qué, impactos que pacientes han produ­cido sobre la comunidad. Es decir, en ese momento se discuten problemas individuales de pacientes que han afectado a toda la comunidad. Esta es la última prioridad.

Esta reunión dura generalmente 45 minutos y es seguida por otra de 15, en que el staff sólo discute rápidamente cuáles son los temas más importantes que han estado tratándose, y cuáles son los problemas de toda la comunidad, cuáles son las tensiones o conflictos en el sistema y cómo manejarlos ejecu­tivamente.

Estas dos reuniones son seguidas por juntas con los equipos de pacientes. Cada servicio tiene 2 ó 3 equipos, con 8 a 12 pacientes cada uno, y esos pacientes se reúnen con aquellos miembros del staff con quienes trabajan en forma más cercana: enfermeras, auxiliares, terapeutas ocupacionales, con presencia del jefe de ese equipo y los médicos del staff o residentes que forman parte y hacen el tralamiento individual de los pacientes de ese equipo. Allí se discuten todos los problemas cotidianos, de cada uno de los pacientes. La temática es claramente estructurada en los problemas de cada enfermo, se reúne la información de cómo impacta ese paciente en el medio y como el medio lo está impactando.a él. Hay consejos directos de cómo manejar conflictos y se reúne material qui se entrega al terapeuta individual (que puede o no estar presente), para que lo utilice en el contacto con su paciente. Aquí entonces, el enfoque es sobre el paciente individual, la vida inmediata y la coordinación del tratamiento.

En seguida hay una reunión a solas del staff de cada team, para discutir el tratamiento de cada paciente y también existen reuniones individuales de pacientes con sus terapeutas, que ya tienen toda la información del team, y toda la información, por supuesto, de la CT a la cual han estado atendiendo.

Hay también reuniones organizadas de grupos de trabajo con fines concretos ya sea de terapia ocupacional, terapia social, terapia recreacional, estudio o funciones de tipo recreativo como parte del hospital en general.

Los pacientes están en psicoterapia individual o de grupo, y tratamos de evitar que haya psicoterapia individual y de grupo simultáneamente, a no ser que haya una buena indicación para esto.

Las asistentes sociales están, generalmente, encargadas del tratamiento familiar y constituyen un puente entre el paciente y su familia, mientras que las enfermeras están a cargo especialmente de coordinar la vida de los pacientes, dentro del servicio. Los terapeutas ocupacionales llevan a cabo el trabajo de liderazgo de grupo con fines concretos de terapia o rehabilitación vocacional.

Cada profesional tiene dos funciones: una específica, relacionada con su profesión, en función de la cual interactúa con el paciente, y otra no específica, humana, general, en que reacciona libre y emocionalmente frente a la interacción con el paciente, y esa información la lleva a las discusiones del staff de cada team donde se discuten tanto sus observaciones de los pacientes, como sus reacciones contratransferenciales y la información que vino de los grupos pequeños (que ya mencionamos, de todo el equipo) y de la CT.

En general, el jefe de cada team (hay dos o tres team en cada servicio), tiene la autoridad final sobre el tratamiento de cada paciente. Este jefe actúa como un consultor para casos difíciles y hace el control de calidad del tratamiento que se está llevando a cabo.

Existe la tendencia a que en reuniones administrativas del servicio entero, sólo estén los líderes de cada una de las profesiones y que en el team estén los miembros más experimentados de cada profesión, pero no los líderes de toda la unidad y que en la reunión comunitaria (es una tendencia reciente) no esté todo el staff, sino una representación significativa de éste, dos o tres miembros de una profesión, por ejemplo de terapia ocupacional, que sean suficientes para comu­nicar todo lo que suceda en la reunión comunitaria y en la de equipo, al grupo total de terapeutas ocupacionales. Esto es para que todo el mundo no tenga que estar todo el tiempo en todas las reuniones. El principio general es ahorrar tiempo, especialmente del staff, del liderazgo.

Otra modalidad nueva importante, es esperar que todo lo que sea enseñanza de metodología de CT no tenga que ser repetido eternamente, y el staff aprenda lo que hay que hacer sin supervisión, y si no logra aprenderlo, entonces se piense que no está ejercitando sus funciones en forma efectiva. O sea hay una conciencia muy clara de que otro de los peligros de la CT es que el trabajo más libre, informal, en conjunto de todo el staff, destruya las líneas de autoridad jerárquica hasta el punto que el jefe, por ejemplo la enfermera jefe, no se atreva a decidir que una de sus enfermeras es incompetente y tiene que irse. Es decir, todos los controles de calidad del staff tienden a disminuir en la CT si esto a su vez no es controlado cuidadosamente.

En todo el hospital, existe bastante conciencia del peligro de tratamiento excesivo cuando todos los pacientes forman parte de todo, y entonces puede producirse una pérdida de recursos y spliting, o sea disociación, porque el paciente disocia todo.

Por ejemplo, con excesivas actividades de grupo, al final ya no se sabe qué es comunicación, qué es psicoterapia de grupo y cuántos tipos de psicoterapia tiene el paciente. Hubo un tiempo en que las asistentes sociales, muy interesadas en terapia familiar, la hacían a todo el mundo y lo único que hacían por un tiempo era terapia familiar. Ahora la tendencia es estudiar cuidadosamente cuándo hay indicaciones o contraindicaciones y si se hace terapia familiar esto es a costa de qué otra cosa que no se va a hacer. Es decir, hay una conciencia muy clara de utilización de recursos.

Nuevos modelos de comunidad terapéutica

Hay dos modelos nuevos, en realidad, uno nuevo y una modificación de éste a raíz de la experiencia de los últimos años.

a)  Primero, se ha desarrollado un modelo de CT para servicios de agudos, en los que los pacientes entran por pocos días, hasta tres o máximo seis semanas. O sea estadía media de un mes aproximadamente.

Hay dos servicios de agudos en el hospital, y en ellos la problemática de atención médica era tan importante, que el diagnóstico y el tratamiento social, parecían mucho menos importantes que un diagnóstico rápido y complejo del paciente junto con una indicación del tratamiento (generalmente en casi todos los casos psicoformacológico o de psicoterapia de intervención en crisis) y alta del paciente con indicaciones para tratamiento posthospitalario.

En esos servicios agudos, en general no funcionaban las CT, pero dos colaboradores, Ultram y Rassakov, después de experimentar varios años, elabo­raron un modelo muy útil para servicios agudos, que resumiremos brevemente.

Primero, la reunión de la CT, o sea de todo el servicio, se hace dos veces por semana debido al rápido cambio de pacientes.

En esa reunión, la primera prioridad es presentar a todos los pacientes nue­vos y despedir a los que se van, discutiendo en ese contexto toda la problemá­tica que traen los pacientes nuevos, preparando así a la comunidad. Además se discute el tratamiento y planes de alta de los pacientes que se van a ir en breve. O sea, se empieza con una discusión altamente estructurada de pacientes indi­viduales y sus problemas, dejando lugar para preguntas y comentarios del staff o de los pacientes, a través de las cuales indirectamente pueden surgir problemas sociales que afecten a todo el servicio. Pero esto es segunda prioridad y no primera. En seguida, no hay reunión del staff posterior a esta reunión de comunidad. Todas las decisiones que se van a tomar se toman allí por el staff y se delegan al equipo al cual va a pertenecer el paciente.

La reunión de equipo, a su vez, comienza con el análisis de las interacciones de pacientes en el hospital, junto con la discusión de los tratamientos y sus modificaciones. El jefe del equipo, que es al mismo tiempo la autoridad médica máxima de éste, establece una continuidad de control sobre el tratamiento a través de la discusión breve (en 5-6 minutos) de lo que pasa a cada enfermo. Estas reuniones de equipo se hacen tres veces por semana. O sea las reuniones de equipo constituyen, al mismo tiempo, supervisión, modificación e inspección del tratamiento, junto con estudio del medio social, a medida que se están llevando a cabo los tratamientos y análisis de los cambios que se están produciendo en el paciente.

Existe, fuera de esto, psicoterapia individual para algunos pacientes, psicoterapia de grupo breve y tratamiento sólo psicofarmacológico, físico o de rehabilitación social, para otros, según indicación.

No hay psicoterapia de grupo expresiva. Todas las psicoterapias de grupo son de apoyo o de intervención en crisis.

Existe una sola reunión administrativa de jefes de equipo (jefe de servicio, enfermera jefe, terapeuta ocupacional jefe, psicólogo jefe), es decir todos los jefes de diferentes disciplinas, a fin de discutir la situación de toda la unidad y los problemas terapéuticos de cada paciente individual.

Se ve que lo que se ha producido aquí, es una transformación gradual de vuelta hacia un modelo médico jerárquico, pero con más interés y atención a la situación social de grupo de lo que existía en el modelo clásico. Esto ha funcionado muy bien.

b) El segundo cambio constituye una tendencia reciente en servicios más crónicos.

Veamos primero aquellos cuyos pacientes tienen esquizofrenia crónica, o sea, servicios de pacientes predominantemente psicóticos.

En ellos ha habido una pérdida gradual de interés en la CT. La sensación es que el cambio lento de los pacientes esquizofrénicos crónicos, constituye una frustración para todo el team que trabaja en una estructura de CT, con una tendencia a la ritualización de ella.

La situación típica es que hay sentados unos 20 pacientes esquizofrénicos y un staff relativamente pasivo, la discusión es aburrida y nada pasa. Esto es algo exagerado, pero lo hacemos así para señalar que la realidad de la experiencia en CT aplicada a esquizofrenia crónica dentro del hospital no ha sido muy útil

Esto es distinto de lo que pasa en CT extrahospitalarias, en que hay una vida real, una comunidad real, y se ayuda a los pacientes a mantenerse en contado con esa comunidad, mientras que en el hospital, en que hay un apoyo natural de parte de todo el staff de pacientes esquizofrénicos, esta comunidad aparece artificial, como un artificio introducido por el staff.

Por otra parte, los modelos de CT en servicios de pacientes con estructuras caracterológicas graves, estructuras limítrofes, drogadictos, alcohólicos, depre­siones caracterológicas y psicóticas crónicas, o sea todos los servicios de cróni­cos (exceptuando esquizofrenia crónica), pero muy especialmente los servicios para pacientes limítrofes, son una continuación del interés y éxito de modelos de CT, pero con los siguientes problemas:

Aumento gradual del número de reuniones por semana y tiempo dedicado a eso, lo que fue imposible reducir, a pesar que todo el mundo se quejaba de eso. Finalmente, se pudo solucionar cuando el director del hospital dio una orden diciendo: «se va a reducir». Antes que eso, en un estudio que se hizo, se vio que había entre 17 y 20 horas por semana en reuniones de algún tipo de grupo terapéutico-administrativo. Se dio la orden que esto se redujera a un máximo de 16, con amenaza que seis meses después se debía reducir a 13 y luego, en seis meses más, a 7 horas. ¿Porqué se hizo esto?

Porque desde 6 meses antes, en las discusiones con el liderazgo, con los jefes de división y unidad, todos se quejaban de que los residentes no podían ver pacientes porque pasaban sentados en reuniones de grupo, de que las enfermeras no tenían tiempo porque todas ellas y las auxiliares y todo el mundo estaba sentado en reuniones todo el día. Es decir, de repente, en un hospital que sin exageración, es uno de los que tiene más staff en el mundo (o sea, se trabaja en condiciones óptimas) había quejas crónicas por falta de personal, que se hacían más y más apremiantes. Hay en este hospital, 300 camas, 40 asistentes sociales, 40 terapeutas ocupacionales, como 350 enfermeras y auxiliares de enfermería, 40 residentes, 75 médicos de staff, 12 psicólogos de staff y 20 psicólogos en formación. ¿Es suficiente?

Es cierto que se le exige al staff funciones educacionales y de investigación y hay una enorme presión sobre eso, pero también es cierto que aquella era una situación absurda. Claramente el tiempo se estaba utilizando mal, pero nadie era capaz de resolverlo sin una orden de arriba y esta orden parece que llegó como un alivio.

En este momento, el término medio de todas estas reuniones por servicio, es de 7,7 horas por semana, lo que parece razonable y la mayor parte de los problemas se han resuelto. Sólo queremos llamar la atención de que era necesa­ria la intervención desde la cúspide de la pirámide.

Análisis

¿Qué había pasado?

El staff habitual de las unidades, usaba la CT para aprender de los líderes, como si estuvieran en una educación de posgrado. Los residentes se sentían sin ninguna autoridad frente a los pacientes, porque todo se decidía por el equipo. Estos residentes, en el fondo inseguros en cuanto a lo que querían hacer, se amparaban en el equipo: “esto lo dice el equipo”. Y esto, a pesar de que en este hospital es muy claro que todo paciente tiene un médico a cargo, y el equipo no está a cargo, sino una persona. El equipo es un método, no es la persona que rinde cuentas. A pesar de esto, los residentes actuaban como que el equipo rendía cuentas, o sea, se producía un escape de su propias responsabilidades.

Todo el mundo se quejaba de que necesitaba más personal, pero estaban contentos de que todo el staff manejara los pacientes la mayor parte del tiempo, y ellos tenían espacio para investigación. Todos tenían ventajas dentro de un sistema que estaba comiéndose el tiempo de todos ellos.

La conclusión es que se produjo una especie de corrupción inconsciente, una distorsión y deformación de la CT y esto en varios servicios. No estamos hablando de un fenómeno único.

La solución fue primero hacer ver cómo había temor a tomar su propia responsabilidad de parte del grupo médico, de cómo detrás de la difusión de autoridad se ocultaba inseguridad, incluso incompetencia psiquiátrica y cómo al mismo tiempo el hecho de seguir siendo amigos entre todos, evitaba el ejercicio de autoridad racional para controlar, supervisar, cambiar o terminar tratamientos.

El efecto de todo esto ha sido una vuelta de la autoridad al grupo médico directo, y a la Facultad en general, porque psicólogos y médicos son igualmente miembros de la Facultad.

Entonces, lo que se hizo fue:

Aumentar la autoridad en la jerarquía superior de las unidades.

Disminuir la difusión de la autoridad y aumentar la delegación dentro de cada profesión, en el sentido que sólo unas pocas personas representaran una prolesión entera, en vez de todo el mundo estando en reuniones colectivas.

La tendencia general es entonces, una cierta vuelta al tratamiento de estructura clásica, modificada en que el médico jefe y la enfermera jefe toman el control y una dirección más centralizada de la CT.

La conclusión general es que la CT es efectiva tanto para servicios de agudos, como para crónicos, si es que se modifica radicalmente para servicios agudos v se transforma en “Comunidad Terapéutica Médica”, como lo ha llamado Olga Misrasakop. Que sigue siendo sumamente efectiva en el tratamiento de caracteropatías crónicas, pero es fundamental evitar el deterioro automático del sistema si no es controlado. Que es un método muy cuestionable en el tratamiento de esquizofrenia crónica hospitalizada, y que como parte de la reafirmación del modelo médico de tratamiento, puede haber necesidad (de tiempo en tiempo) de controles exteriores, porque interiormente el método de la CT no puede tener suficiente visión y distancia como para corregir sus propios excesos y dificultades.

 

Notas

1 Es muy difícil explicar esto con palabras. Lo que sucede es que el terapeuta siente, por ejemplo, la hostilidad contenida, congelada de algunos pacientes. A veces esto puede observarse en sus expresiones faciales que pueden o no ser acompañadas de comentarios sarcásticos. También este puede ser el motivo por el cual el terapeuta puede de pronto darse cuenta de que está hablando mucho más que el paciente. Esto debe interpretarse en los momentos adecuados y muchos pacientes captarán enseguida lo correcto de nuestra observación. Por ejemplo, le decimos a un paciente: “Tengo la impresión de que usted está muy enojado por lo que le he dicho”. Contesta irónicamente: “Usted es muy sutil”. Ha captado la situación.

 

2 Es importante destacar aquí que para Zetzel, el verdadero histérico, es el que ha experimentado un conflicto triangular genuino y ha podido conservar relaciones objetales significativas con ambos progenitores, sin embargo, a menudo la relación post edípica es menos satisfactoria y más ambivalente que la establecida en el período pre edípico. Los histéricos han pagado un precio demasiado alto al tratar de resolver el triángulo edípico, a pesar de lo cual conservan la capacidad potencial para reconocer y tolerar la realidad interna, con sus deseos y conflictos, que pueden distinguir de la realidad externa. Esta capaci

dad es el criterio decisivo en cuanto a la posibilidad de analizarlos.

 

3 Ya que muchas estructuras narcisistas, debido al yo patológico grandioso, desarrollan un control secundario, una reintegración secundaria de la personalidad que hace que desaparezcan los síntomas no específicos de debilidad del yo. Estos últimos se ven mucho más sanos en la superficie que todas las otras estructuras limítrofes y la indicación es realmente psicoanalítica porque son pacientes muy difíciles de ser abordados psicológicamente en otro tipo de tratamiento.

La cual, en la definición de Kernberg, utiliza como estrategias más importantes la clarificación y la confrontación, siendo la interpretación propiamente tal reemplazada por un apoyo afectivo y cognoscitivo, y también por intervenciones en el medio ambiente del paciente. La transferencia aquí es manejada, más que analizada, lo que se hace a través de la clarificación, de un énfasis en la realidad de la relación y/o un desplazamiento hacia objetos extratransferenciales. La neutralidad técnica es sacrificada y no reinstaurada necesariamente, a diferencia de lo que hacemos en la psicoterapia expresiva psicoanalítica.

 
5 En el caso de pacientes limítrofes, muchas veces esto está referido a violaciones de los parámetros establecidos en el contrato de tratamiento que se verán más adelante.
 
 
 

6 Cita de una carta de Freud a Pfister.

 

7 Esta paciente, a pesar de ser inteligente y estar perfectamente conectada con la realidad, en las primeras sesiones insistía majadera e insistentemente en problemas secundarios cuando se discutía con ella su gran problema que era suicidarse cada 3 ó 4 semanas, lo que ignoraba completamente como si se estuviera hablando del cambio del tiempo. Era tal su insistencia , en estar aparentemente más preocupada de la posible hospitalización si es que ella iintentaba  suicidarse de nuevo, que incluso parecía estar fuera de la realidad. Pero no, esto era una distorsión sádica y grandiosa de la realidad, manifestación del yo patológico grandioso, típico de las estructuras narcisísticas