Síguenos en

Iniciamos la entrega del Capítulo 4 de Introducción a la obra de Otto Kernberg

Luis Gomberoff

Capítulo 4

 

Posturas Terapéuticas

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORÍA DE RELACIONES OBJETALES EN PACIENTES CON ESTRUCTURAS NEURÓTICAS, LIMÍTROFES, NARCISISTAS Y PSICÓTICAS

Introducción

En esencia, la teoría de relaciones de objeto permite:

  • Analizar la relación de objeto predominante en la transferencia.
  • Analizar la función defensiva de una relación de objeto frente a otras relaciones reprimidas, disociadas o proyectadas.
  • Elaborar la integración de estas relaciones mutuamente disociadas o sepa­radas.

Esto se presenta de maneras distintas, según el paciente sea neurótico, limítrofe, narcisista o psicótico.

Se ilustrará en este capítulo la técnica en esos diferentes niveles, lo que permitirá ver los elementos comunes y sus variaciones.

PACIENTES NEURÓTICOS

En las estructuras neuróticas observamos: una estructura mental normal, un yo, superyó y ello integrados.

Hay un desarrollo gradual de relaciones transferenciales. Estas no son abrup­tas ni inapropiadas, sino que se desenvuelven en forma gradual.

Caso clínico

Se trata de una paciente en análisis, de 38 años, con una estructura depresivo-masoquista. Divorciada dos veces, presenta graves problemas con los hom­bres. Asistente social, muy eficiente en su trabajo con pacientes, pero con gra­ves dificultades en sus contactos con la autoridad, con los jefes, especialmente cuando son mujeres. Con ellas presenta reacciones verdaderamente paranoídeas, que le han creado problemas graves. Ha perdido su trabajo actual. Ha cambiado de trabajo varias veces en los últimos años. Se siente fácilmente herida y rechazada por los hombres a los que deja antes que la dejen a ella. Sufre de depresión neurótica crónica, que se exacerba cuando la abandonan, cuando se siente no entendida, cuando tiene problemas en el trabajo. Es una mujer física­mente atractiva pero que aparece muy rígida, inhibida en sus movimientos, como si no se atreviera a sentirse atractiva, o como si tuviera miedo de parecer muy femenina.

Describiremos una situación típica en la relación transferencial:

Presenta un problema en el trabajo y pide que se la ayude a entender lo que está sucediendo porque tiene miedo, ya que ha provocado una situación conflic­tiva. El terapeuta le comenta que ella no se atreve a utilizar su propia capacidad de entender la situación, y que por algún motivo trata al terapeuta como si tuviera todas las respuestas y que ella sería incapaz de pensar. Ella reacciona analizando perfectamente la situación, teniendo muy claro que ella tiene esa capacidad. Llega a una solución y el terapeuta le dice:

  • “Se da cuenta de que usted tiene la capacidad de ver lo que pasa, de tomar decisiones adecuadas; usted está ilustrando lo que le dije, o sea que tiene la capacidad de hacerlo y estaba actuando como si no pudiera hacer nada y como si dependiera totalmente de mí”.

Hay, al decirle eso, una actitud cariñosa, incluso un cierto entusiasmo, sin embargo, ella inmediatamente se siente presionada y dice:

  • “Ya está tratando de convencerme de lo que tengo que hacer, no tengo ninguna libertad para tomar mis propias decisiones”.

El terapeuta responde: “Pero si yo no le he dicho nada”.

Antes de que se pueda controlar la situación la paciente siente una rabia intensa y que, además, el terapeuta se hace el inocente. Se produce una situación tensa y al final de la hora se va furiosa, sintiéndose atacada sin que el terapeuta entienda lo que sucede.

Esta situación se repite varias veces en el curso de algunas semanas.

Al final y nuevamente frente a una situación de este tipo se le interpreta que cada vez que ella siente que se está a su lado, ella transforma la situación de modo que lo siente como un ataque y se le dan ejemplos de eso.

La paciente es capaz de ver esto y le llama la atención.

Se le sugiere que asocie al respecto y ella entonces desarrolla la fantasía de cómo ve al terapeuta en los momentos en que se siente atacada, lo que ya reconoce que no ha sido efectivo. La imagen del terapeuta, cuando se siente atacada, es la de una persona dominante, rígida, sádica, que no puede escuchar, que siente que el mundo está tranquilo sólo si se le obedece completamente y esto le recuerda a su madre. Ella es capaz de reconocer que en los momentos en que se siente atacada, el terapeuta adquiere la personalidad de su madre.

Se le hace ver que lo que ella ve en el terapeuta es exactamente el modo como ella se comporta frente a él en los momentos en que lanza estos “combates”.

Ella es capaz de reconocer que proyecta sobre él una imagen materna con la cual ella se identifica, y que en la relación que se establece es como si uno de los dos fuera madre sádica y el otro hija acusada inocentemente. Se analiza esta relación y surge por debajo de esto un temor más profundo. Se angustia cada vez más al venir a las sesiones. Empieza a venir mucho más arreglada, parece menos tímida, hay como una atmósfera más femenina y erótica. Se le interpreta que tiene temor a tener sentimientos muy positivos con respecto al terapeuta porque podrían llegar a ser sexuales, lo que ella sentiría como muy peligroso. De hecho se desarrolla una transferencia edípica positiva muy intensa.

¿Qué hemos estado resumiendo? Una secuencia transferencial habitual en pacientes neuróticos, donde se podría hablar de defensa, formación de reacción agresiva, carácter combativo querulante contra un impulso de tipo erótico. Pero esta formulación no es suficiente.

En términos de relaciones objatales se ha producido lo siguiente:

Una primera relación de objeto: de niñita chica que necesita ayuda, en que actúa la superficie con que ella se presenta socialmente, y que en el momento en que se le responde, o sea cuando el hombre idealizado, poderoso, la ayuda, se transforma en una relación de madre punitiva e hija esclavizada. Esto aparece como una zona intermedia entre la niñita chica que pide ayuda y la mujer o niña sexual que tiene una fantasía de una relación erótica con un hombre, padre edípico.

De modo que hay en esta relación transferencial una secuencia de relaciones de objeto que están actuando como defensas unas con respecto a otras, pero que además tienen otras características. En cada una de estas relaciones de objeto se reconoce un aspecto de ella misma en el pasado y en el presente.

Primero, niñita chica que busca ayuda, en una secuencia hasta la infancia.

Segundo, niña que se siente atacada injustamente por la mamá, también en una secuencia hasta la infancia.

Tercero, mujer testaruda, grandiosa, identificada con su mamá, que llega hasta el pasado. Incluso el temor a relaciones eróticas positivas con los hombres llega hasta el pasado.

O sea, dentro del aspecto del “sí mismo” activado, hay continuación de las representaciones del “sí mismo” del presente al pasado, y las imágenes parentales, en este caso la materna especialmente, tienen una secuencia del presente hacia el pasado en que reconoce, por decirlo así, la mamá de la realidad. O sea, hay activación de relaciones de objeto con continuidad interna de imágenes de “sí mismo” e imágenes de objeto.

Finalmente está el hecho de que cada una de estas relaciones de objeto tienen al mismo tiempo una función yoica, superyoica y del ello. Por ejemplo:

La búsqueda de ayuda “niñita chica, no sabe cómo manejarse en el trabajo", es un aspecto caracterológico del yo.

La segunda relación: ella, agresiva, ataca al terapeuta, sintiéndose atacada por él. Es claramente un conflicto entre el superyó y el yo. La madre es el superyó que ataca al yo.

Y en la tercera: miedo a una relación erótica; el yo tiene miedo frente a los impulsos más profundos, inconscientes, del ello.

Cada relación de objeto actual, al mismo tiempo está estructurada en las instancias psíquicas. Podemos hacer una interpretación estructural de los conflictos diciendo que hay conflictos entre yo, superyó y ello, que al mismo tiempo son conflictos entre la representación del “sí mismo” y la representación de objeto, simbolizando respectivamente estas instancias.

Esto es típico para las estructuras neuróticas y de ahí se pueden derivar reglas de interpretación que son muy fáciles una vez que esto se ha captado y que veremos después.

Tipos de relaciones de objeto y psicoterapia

En cada momento de la situación psicoterapéutica existen varios tipos de relaciones de objeto. A saber:

La relación de objeto realista

Determinada por las condiciones objetivas de la relación psicoterapéutica.

Ejemplo de esto es el pedir al paciente que se recueste en el diván y haga asociación libre mientras nosotros estamos sentados detrás y sólo interpretamos Esto, desde el punto de vista social es una situación rara. Muchos pacientes nos dicen:

“Pero esto es una locura, en la vida corriente esto no ocurre, yo le digo, Doctor, ¿cómo está su resfrío? y usted en vez de contestarme me hace una interpretación, ¿dónde se ha visto esto?”.

El paciente tiene razón de acuerdo con la lógica social habitual, pero no la tiene en el sentido de que por definición hemos creado una situación psico­terapéutica que constituye un marco o encuadre objetivo al cual el paciente se adapta de una cierta manera.

Por lo tanto, la primera relación de objeto es objetiva y determinada por el marco psicoterapéutico. Es muy importante mantener el marco estable, porque al fluctuar no nos permite diferenciar esta situación de la siguiente.

La relación transferencial dominante

Corresponde a la relación irracional implícita dominante en la relación con el terapeuta y que repite relaciones patogénicas del pasado.

Las relaciones que se activan transitoriamente

Esto ocurre cuando el paciente habla de relaciones con otras personas.

Por ejemplo, en medio de cualquier tipo de transferencia se muere un pariente y hay una situación de duelo. Se produce entonces una intensa relación tangencial a la transferencia!. Es un error, en este caso, interpretar todo como exclusivamente referido a la transferencia ya que el hacer esto transforma el tratamiento en algo mecánico.

Sin embargo, hay otro tipo de relación de objeto en la transferencia que normalmente es inaparente, casi silenciosa, y que es:

La relación constante de dependencia con el terapeuta

La relación de dependencia con una persona en quien se tiene confianza, y que tiene buenas intenciones y que está tratando de ayudar, aunque no siempre sepa cómo hacerlo.

Es una relación de dependencia madura.

La damos por establecida en los pacientes neuróticos. Es el remanente de la capacidad de establecer relaciones de objeto primarias, como ocurre en la relación madre-bebé, y constituye la base de un yo sólido.

Esta relación subyacente puede estar ausente en patología grave, especial­mente narcisista. A veces el primer diagnóstico que hacemos de una estructura narcisista no diagnosticada antes, o en general de una estructura limítrofe, es a propósito de la carencia de esta relación constante, dependiente.

¿Cómo percibimos esto? El paciente nos da la impresión de estar solo en la pieza; habla y parece que no hay nadie más. Nosotros somos como una sombra que lo observa. Esto crea una sensación de aburrimiento, de distancia, promue­ve que el terapeuta esté con un deseo de quedarse dormido frecuentemente.

Lo anterior es la contrapartida de otra experiencia en que sentimos que estamos solos en la sala y no hay paciente, hay sólo algo como un objeto mecánico, el paciente está totalmente orientado hacia nosotros, es como si todo proviniera de nosotros. El paciente dice:

“Estoy aburrido, yo no sé, doctor, dígame algo” y el terapeuta tiene la impresión de que no hay contenido, que no hay mente, sólo un robot que uno tiene que alimentar. O sea, la relación diádica se transforma en una relación unipersonal, porque está cerrado el espacio interpersonal de esta relación dependiente normal.

Este cierre del espacio psicoterapéutico que fue descrito primero por Winnicott, indica la necesidad de analizar sus motivos inconscientes. Esto nunca es una tarea temprana, sino residual, después de habernos dedicado a las anteriores, de interpretar la relación de objeto dominante, de interpretar la transferencia.

De hecho, podría decirse que hay tres canales de información que vienen del paciente:

Primer canal: la comunicación de la experiencia subjetiva a través del lenguaje, que generalmente predomina en las estructuras neuróticas.

Segundo canal: la comunicación del estilo del lenguaje y la comunicación no verbal, que es siempre importante, particularmente en pacientes con patología del carácter en que la comunicación a través de aspectos no verbales llega a ser dominante sobre la comunicación verbal1.

Tercer canal: la comunicación de la situación interpersonal misma, que es la que da la sensación de espacio cenado, especialmente en las estructuras narcisistas. Lo mencionamos aquí porque a veces en pacientes que parecen tener estructuras neuróticas, es la primera indicación de que hay problemas más graves en el fondo.

Reglas de interpretación

De todo esto se derivan las reglas de interpretación.

Lo importante es interpretar aquella relación objetal que domina afectivamente la transferencia (principio económico de la interpretación).

¿Qué es lo que interpretamos?

Aquello donde hay más afecto. Por supuesto que cuando afecto y transferencia coinciden interpretamos la transferencia.

Muchas veces el paciente nos cuenta de una dificultad con otra persona, tratamos de aclararlo y se introduce la transferencia. Por ejemplo, un paciente nos dice:

“...bajé rápido porque estaba mi polola que llegó en bicicleta con unos pantalones cortísimos, me enfurecí porque estaba como una puta tratando de atraer a todo el mundo. Le dije que se fuera a la mierda y me volví a la casa”.

Este es un adolescente que destruye con ataques de rabia todas las relaciones con muchachas. Tratamos de aclarar si era cierto que venía medio desnuda o era una exageración de él. Al hacerle estas preguntas en forma bien objetiva él se enoja, y dice:

 “...bueno, ya sabía que usted iba a estar del lado de ella; como siempre, todo el mundo les encuentra la razón a estas mujeres”.

En ese momento la relación transferencial empieza a dominar sobre la otra y se interpreta lo que está sucediendo en la transferencia.

Características de la transferencia en pacientes neuróticos

Las regresiones que se producen en la relación transferencia! son a etapas infantiles integradas, es decir, que tienen continuidad con el presente, o sea, continuidad entre el yo infantil y el presente. Esto indica que no hay escisión o splitting (disociación excesiva).

En las estructuras neuróticas, el análisis de las defensas caracterológicas permite desenmascarar e interpretar conflictos entre relaciones objetales internalizadas contradictorias. Por ejemplo, un paciente obsesivo, con una defensa caracterológica de hiperamabilidad y sumisión, en que esta defensa indica una relación de objeto defensiva de “niño sumiso-padre dominante” contra la relación opuesta “niñito rebelde-padre destructor”.

De modo que se puede decir que cada mecanismo defensivo es al mismo tiempo una relación de objeto utilizada defensivamente y cada impulso es una relación de objeto impulsiva y no un impulso puro.

Otra característica de las transferencias neuróticas es que en general son estables. Por ejemplo, recordemos la paciente mencionada en el caso clínico. Ella, en forma relativamente estable, o se sentía victimizada por el terapeuta o lo victimizaba a él. Es decir, hay una relativa estabilidad de quién es quién en la activación de la relación de objeto en la transferencia. Sin embargo, como vemos, incluso en estos casos se producen inversiones de Capítulo 4

 

Posturas Terapéuticas

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORÍA DE RELACIONES OBJETALES EN PACIENTES CON ESTRUCTURAS NEURÓTICAS, LIMÍTROFES, NARCISISTAS Y PSICÓTICAS

Introducción

En esencia, la teoría de relaciones de objeto permite:

  • Analizar la relación de objeto predominante en la transferencia.
  • Analizar la función defensiva de una relación de objeto frente a otras relaciones reprimidas, disociadas o proyectadas.
  • Elaborar la integración de estas relaciones mutuamente disociadas o sepa­radas.

Esto se presenta de maneras distintas, según el paciente sea neurótico, limítrofe, narcisista o psicótico.

Se ilustrará en este capítulo la técnica en esos diferentes niveles, lo que permitirá ver los elementos comunes y sus variaciones.

PACIENTES NEURÓTICOS

En las estructuras neuróticas observamos: una estructura mental normal, un yo, superyó y ello integrados.

Hay un desarrollo gradual de relaciones transferenciales. Estas no son abrup­tas ni inapropiadas, sino que se desenvuelven en forma gradual.

Caso clínico

Se trata de una paciente en análisis, de 38 años, con una estructura depresivo-masoquista. Divorciada dos veces, presenta graves problemas con los hom­bres. Asistente social, muy eficiente en su trabajo con pacientes, pero con gra­ves dificultades en sus contactos con la autoridad, con los jefes, especialmente cuando son mujeres. Con ellas presenta reacciones verdaderamente paranoídeas, que le han creado problemas graves. Ha perdido su trabajo actual. Ha cambiado de trabajo varias veces en los últimos años. Se siente fácilmente herida y rechazada por los hombres a los que deja antes que la dejen a ella. Sufre de depresión neurótica crónica, que se exacerba cuando la abandonan, cuando se siente no entendida, cuando tiene problemas en el trabajo. Es una mujer física­mente atractiva pero que aparece muy rígida, inhibida en sus movimientos, como si no se atreviera a sentirse atractiva, o como si tuviera miedo de parecer muy femenina.

Describiremos una situación típica en la relación transferencial:

Presenta un problema en el trabajo y pide que se la ayude a entender lo que está sucediendo porque tiene miedo, ya que ha provocado una situación conflic­tiva. El terapeuta le comenta que ella no se atreve a utilizar su propia capacidad de entender la situación, y que por algún motivo trata al terapeuta como si tuviera todas las respuestas y que ella sería incapaz de pensar. Ella reacciona analizando perfectamente la situación, teniendo muy claro que ella tiene esa capacidad. Llega a una solución y el terapeuta le dice:

  • “Se da cuenta de que usted tiene la capacidad de ver lo que pasa, de tomar decisiones adecuadas; usted está ilustrando lo que le dije, o sea que tiene la capacidad de hacerlo y estaba actuando como si no pudiera hacer nada y como si dependiera totalmente de mí”.

Hay, al decirle eso, una actitud cariñosa, incluso un cierto entusiasmo, sin embargo, ella inmediatamente se siente presionada y dice:

  • “Ya está tratando de convencerme de lo que tengo que hacer, no tengo ninguna libertad para tomar mis propias decisiones”.

El terapeuta responde: “Pero si yo no le he dicho nada”.

Antes de que se pueda controlar la situación la paciente siente una rabia intensa y que, además, el terapeuta se hace el inocente. Se produce una situación tensa y al final de la hora se va furiosa, sintiéndose atacada sin que el terapeuta entienda lo que sucede.

Esta situación se repite varias veces en el curso de algunas semanas.

Al final y nuevamente frente a una situación de este tipo se le interpreta que cada vez que ella siente que se está a su lado, ella transforma la situación de modo que lo siente como un ataque y se le dan ejemplos de eso.

La paciente es capaz de ver esto y le llama la atención.

Se le sugiere que asocie al respecto y ella entonces desarrolla la fantasía de cómo ve al terapeuta en los momentos en que se siente atacada, lo que ya reconoce que no ha sido efectivo. La imagen del terapeuta, cuando se siente atacada, es la de una persona dominante, rígida, sádica, que no puede escuchar, que siente que el mundo está tranquilo sólo si se le obedece completamente y esto le recuerda a su madre. Ella es capaz de reconocer que en los momentos en que se siente atacada, el terapeuta adquiere la personalidad de su madre.

Se le hace ver que lo que ella ve en el terapeuta es exactamente el modo como ella se comporta frente a él en los momentos en que lanza estos “combates”.

Ella es capaz de reconocer que proyecta sobre él una imagen materna con la cual ella se identifica, y que en la relación que se establece es como si uno de los dos fuera madre sádica y el otro hija acusada inocentemente. Se analiza esta relación y surge por debajo de esto un temor más profundo. Se angustia cada vez más al venir a las sesiones. Empieza a venir mucho más arreglada, parece menos tímida, hay como una atmósfera más femenina y erótica. Se le interpreta que tiene temor a tener sentimientos muy positivos con respecto al terapeuta porque podrían llegar a ser sexuales, lo que ella sentiría como muy peligroso. De hecho se desarrolla una transferencia edípica positiva muy intensa.

¿Qué hemos estado resumiendo? Una secuencia transferencial habitual en pacientes neuróticos, donde se podría hablar de defensa, formación de reacción agresiva, carácter combativo querulante contra un impulso de tipo erótico. Pero esta formulación no es suficiente.

En términos de relaciones objatales se ha producido lo siguiente:

Una primera relación de objeto: de niñita chica que necesita ayuda, en que actúa la superficie con que ella se presenta socialmente, y que en el momento en que se le responde, o sea cuando el hombre idealizado, poderoso, la ayuda, se transforma en una relación de madre punitiva e hija esclavizada. Esto aparece como una zona intermedia entre la niñita chica que pide ayuda y la mujer o niña sexual que tiene una fantasía de una relación erótica con un hombre, padre edípico.

De modo que hay en esta relación transferencial una secuencia de relaciones de objeto que están actuando como defensas unas con respecto a otras, pero que además tienen otras características. En cada una de estas relaciones de objeto se reconoce un aspecto de ella misma en el pasado y en el presente.

Primero, niñita chica que busca ayuda, en una secuencia hasta la infancia.

Segundo, niña que se siente atacada injustamente por la mamá, también en una secuencia hasta la infancia.

Tercero, mujer testaruda, grandiosa, identificada con su mamá, que llega hasta el pasado. Incluso el temor a relaciones eróticas positivas con los hombres llega hasta el pasado.

O sea, dentro del aspecto del “sí mismo” activado, hay continuación de las representaciones del “sí mismo” del presente al pasado, y las imágenes parentales, en este caso la materna especialmente, tienen una secuencia del presente hacia el pasado en que reconoce, por decirlo así, la mamá de la realidad. O sea, hay activación de relaciones de objeto con continuidad interna de imágenes de “sí mismo” e imágenes de objeto.

Finalmente está el hecho de que cada una de estas relaciones de objeto tienen al mismo tiempo una función yoica, superyoica y del ello. Por ejemplo:

La búsqueda de ayuda “niñita chica, no sabe cómo manejarse en el trabajo", es un aspecto caracterológico del yo.

La segunda relación: ella, agresiva, ataca al terapeuta, sintiéndose atacada por él. Es claramente un conflicto entre el superyó y el yo. La madre es el superyó que ataca al yo.

Y en la tercera: miedo a una relación erótica; el yo tiene miedo frente a los impulsos más profundos, inconscientes, del ello.

Cada relación de objeto actual, al mismo tiempo está estructurada en las instancias psíquicas. Podemos hacer una interpretación estructural de los conflictos diciendo que hay conflictos entre yo, superyó y ello, que al mismo tiempo son conflictos entre la representación del “sí mismo” y la representación de objeto, simbolizando respectivamente estas instancias.

Esto es típico para las estructuras neuróticas y de ahí se pueden derivar reglas de interpretación que son muy fáciles una vez que esto se ha captado y que veremos después.

Tipos de relaciones de objeto y psicoterapia

En cada momento de la situación psicoterapéutica existen varios tipos de relaciones de objeto. A saber:

La relación de objeto realista

Determinada por las condiciones objetivas de la relación psicoterapéutica.

Ejemplo de esto es el pedir al paciente que se recueste en el diván y haga asociación libre mientras nosotros estamos sentados detrás y sólo interpretamos Esto, desde el punto de vista social es una situación rara. Muchos pacientes nos dicen:

“Pero esto es una locura, en la vida corriente esto no ocurre, yo le digo, Doctor, ¿cómo está su resfrío? y usted en vez de contestarme me hace una interpretación, ¿dónde se ha visto esto?”.

El paciente tiene razón de acuerdo con la lógica social habitual, pero no la tiene en el sentido de que por definición hemos creado una situación psico­terapéutica que constituye un marco o encuadre objetivo al cual el paciente se adapta de una cierta manera.

Por lo tanto, la primera relación de objeto es objetiva y determinada por el marco psicoterapéutico. Es muy importante mantener el marco estable, porque al fluctuar no nos permite diferenciar esta situación de la siguiente.

La relación transferencial dominante

Corresponde a la relación irracional implícita dominante en la relación con el terapeuta y que repite relaciones patogénicas del pasado.

Las relaciones que se activan transitoriamente

Esto ocurre cuando el paciente habla de relaciones con otras personas.

Por ejemplo, en medio de cualquier tipo de transferencia se muere un pariente y hay una situación de duelo. Se produce entonces una intensa relación tangencial a la transferencia!. Es un error, en este caso, interpretar todo como exclusivamente referido a la transferencia ya que el hacer esto transforma el tratamiento en algo mecánico.

Sin embargo, hay otro tipo de relación de objeto en la transferencia que normalmente es inaparente, casi silenciosa, y que es:

La relación constante de dependencia con el terapeuta

La relación de dependencia con una persona en quien se tiene confianza, y que tiene buenas intenciones y que está tratando de ayudar, aunque no siempre sepa cómo hacerlo.

Es una relación de dependencia madura.

La damos por establecida en los pacientes neuróticos. Es el remanente de la capacidad de establecer relaciones de objeto primarias, como ocurre en la relación madre-bebé, y constituye la base de un yo sólido.

Esta relación subyacente puede estar ausente en patología grave, especial­mente narcisista. A veces el primer diagnóstico que hacemos de una estructura narcisista no diagnosticada antes, o en general de una estructura limítrofe, es a propósito de la carencia de esta relación constante, dependiente.

¿Cómo percibimos esto? El paciente nos da la impresión de estar solo en la pieza; habla y parece que no hay nadie más. Nosotros somos como una sombra que lo observa. Esto crea una sensación de aburrimiento, de distancia, promue­ve que el terapeuta esté con un deseo de quedarse dormido frecuentemente.

Lo anterior es la contrapartida de otra experiencia en que sentimos que estamos solos en la sala y no hay paciente, hay sólo algo como un objeto mecánico, el paciente está totalmente orientado hacia nosotros, es como si todo proviniera de nosotros. El paciente dice:

“Estoy aburrido, yo no sé, doctor, dígame algo” y el terapeuta tiene la impresión de que no hay contenido, que no hay mente, sólo un robot que uno tiene que alimentar. O sea, la relación diádica se transforma en una relación unipersonal, porque está cerrado el espacio interpersonal de esta relación dependiente normal.

Este cierre del espacio psicoterapéutico que fue descrito primero por Winnicott, indica la necesidad de analizar sus motivos inconscientes. Esto nunca es una tarea temprana, sino residual, después de habernos dedicado a las anteriores, de interpretar la relación de objeto dominante, de interpretar la transferencia.

De hecho, podría decirse que hay tres canales de información que vienen del paciente:

Primer canal: la comunicación de la experiencia subjetiva a través del lenguaje, que generalmente predomina en las estructuras neuróticas.

Segundo canal: la comunicación del estilo del lenguaje y la comunicación no verbal, que es siempre importante, particularmente en pacientes con patología del carácter en que la comunicación a través de aspectos no verbales llega a ser dominante sobre la comunicación verbal1.

Tercer canal: la comunicación de la situación interpersonal misma, que es la que da la sensación de espacio cenado, especialmente en las estructuras narcisistas. Lo mencionamos aquí porque a veces en pacientes que parecen tener estructuras neuróticas, es la primera indicación de que hay problemas más graves en el fondo.

Reglas de interpretación

De todo esto se derivan las reglas de interpretación.

Lo importante es interpretar aquella relación objetal que domina afectivamente la transferencia (principio económico de la interpretación).

¿Qué es lo que interpretamos?

Aquello donde hay más afecto. Por supuesto que cuando afecto y transferencia coinciden interpretamos la transferencia.

Muchas veces el paciente nos cuenta de una dificultad con otra persona, tratamos de aclararlo y se introduce la transferencia. Por ejemplo, un paciente nos dice:

“...bajé rápido porque estaba mi polola que llegó en bicicleta con unos pantalones cortísimos, me enfurecí porque estaba como una puta tratando de atraer a todo el mundo. Le dije que se fuera a la mierda y me volví a la casa”.

Este es un adolescente que destruye con ataques de rabia todas las relaciones con muchachas. Tratamos de aclarar si era cierto que venía medio desnuda o era una exageración de él. Al hacerle estas preguntas en forma bien objetiva él se enoja, y dice:

 “...bueno, ya sabía que usted iba a estar del lado de ella; como siempre, todo el mundo les encuentra la razón a estas mujeres”.

En ese momento la relación transferencial empieza a dominar sobre la otra y se interpreta lo que está sucediendo en la transferencia.

Características de la transferencia en pacientes neuróticos

Las regresiones que se producen en la relación transferencia! son a etapas infantiles integradas, es decir, que tienen continuidad con el presente, o sea, continuidad entre el yo infantil y el presente. Esto indica que no hay escisión o splitting (disociación excesiva).

En las estructuras neuróticas, el análisis de las defensas caracterológicas permite desenmascarar e interpretar conflictos entre relaciones objetales internalizadas contradictorias. Por ejemplo, un paciente obsesivo, con una defensa caracterológica de hiperamabilidad y sumisión, en que esta defensa indica una relación de objeto defensiva de “niño sumiso-padre dominante” contra la relación opuesta “niñito rebelde-padre destructor”.

De modo que se puede decir que cada mecanismo defensivo es al mismo tiempo una relación de objeto utilizada defensivamente y cada impulso es una relación de objeto impulsiva y no un impulso puro.

Otra característica de las transferencias neuróticas es que en general son estables. Por ejemplo, recordemos la paciente mencionada en el caso clínico. Ella, en forma relativamente estable, o se sentía victimizada por el terapeuta o lo victimizaba a él. Es decir, hay una relativa estabilidad de quién es quién en la activación de la relación de objeto en la transferencia. Sin embargo, como vemos, incluso en estos casos se producen inversiones de roles. Por ejemplo, en la misma paciente, ella podía ser niñita chica víctima de las agresiones de su mamá provenientes del terapeuta, o en otros momentos, ella mamá y él víctima de sus agresiones.roles. Por ejemplo, en la misma paciente, ella podía ser niñita chica víctima de las agresiones de su mamá provenientes del terapeuta, o en otros momentos, ella mamá y él víctima de sus agresiones.

 

] Es muy difícil explicar esto con palabras. Lo que sucede es que el terapeuta siente, por ejemplo, la hostilidad contenida, congelada de algunos pacientes. A veces esto puede observarse en sus expresiones faciales que pueden o no ser acompañadas de comentarios sarcásticos. También este puede ser el motivo por el cual el terapeuta puede de pronto darse cuenta de que está hablando mucho más que el paciente. Esto debe interpretarse en los momentos adecuados y muchos pacientes captarán enseguida lo correcto de nuestra observación. Por ejemplo, le decimos a un paciente: “Tengo la impresión de que usted está muy enojado por lo que le he dicho”. Contesta irónicamente: “Usted es muy sutil”. Ha captado la situación.