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Kernberg ha participado durante varios años en una investigación de largo plazo sobre psicoterapia en pacientes limítrofes en la que se aplica rigurosamente la técnica que se presentará a continuación.

Luis Gomberoff

Introducción

La investigación. Kernberg ha participado durante varios años en una investigación de largo plazo sobre psicoterapia en pacientes limítrofes en la que se aplica rigurosamente la técnica que se presentará a continuación.

Todos los pacientes de esta investigación son tratados con honorarios reducidos y a cambio se comprometen a ser parte de la investigación.

Todas las sesiones son grabadas en audio y cada seis meses se graban entre 6 y 8 sesiones en video, todo esto con el objeto de poder estudiar la evolución, los cambios y la mejoría.

 

Desde luego, toda intervención externa, como grabar en audio o video, influye en las terapias. Hay que evaluar el grado de influencia y tomarlo en cuenta como un elemento constante en todos los tratamientos de la investigación.

El grado de información aumenta exponencialmente desde los resúmenes verbales de lo que uno recuerda (información mínima), pasando por información escrita en base a una grabación de audio, escuchar el audio tape, hasta llegar al video tape (máxima información). O sea el aumento de información es extraordinario con todos estos medios.

Desde el punto de vista de una supervisión habitual, en general, basta con los resúmenes. Se pierde mucho, pero a través del tiempo se va compensando la falta de información.

Además existe otro fenómeno compensatorio, que se llama el fenómeno de proceso paralelo que consiste en lo siguiente:

El terapeuta que está supervisando un caso, por motivos inconscientes, emocionales, no entiende parte del material. Tiene una mancha ciega que se lo oculta. Cuando presenta el caso y su dificultad al supervisor:

Inconscientemente repite el problema que no entendió en la relación con el supervisor, pero con inversión de roles.

El terapeuta trata al supervisor como el paciente lo trató a él.

Si el supervisor está formado como para captar esto, puede interpretar lo que está pasando en la relación supervisado-supervisor como un problema no resuelto en la relación terapeuta paciente. Esto compensa enormemente la falta de información que se tiene por no mirar la situación directamente.

Las grabaciones en video permiten observar, y esto es muy importante para la investigación, aspectos sutiles de la transferencia y contratransferencia que son muchas veces pasadas por alto en las sesiones.

Uno podría pensar que se pierde la intimidad de la relación, que el paciente puede tener dificultades mayores para hablar de cosas íntimas, pero esto no es así. Hay períodos en que el paciente hace caso omiso de la grabación y otros en que aparece como algo muy importante.

Por ejemplo, si aumenta la tendencia paranoídea en la transferencia, de repente el paciente empieza a pensar en quiénes están detrás, quiénes van a ver esto, quiénes se van a reír de él. Si es la inhibición sexual la que disminuye, quiénes se van a excitar con sus fantasías sexuales. Una vez que las resistencias disminuyen nuevamente se olvida del video.

O sea, hay aumentos y disminuciones de la influencia, de acuerdo a la intensidad general defensiva.

Los terapeutas son los que más se inhiben y traumatizan con los videos, pero con el tiempo también se acostumbran, generalmente después de 10 ó 15 sesiones. Terapeutas en formación pueden requerir de más tiempo porque están muy asustados de ser vistos en sus errores. Actúan muchas veces como robots tratando de aplicar un Manual de Psicoterapia. Hay que trabajar con ellos elaborando el problema, haciéndoles ver que esta actividad (investigación) no es para evaluarlos o calificarlos y después de un tiempo esto mejora considerablemente.

Lo que también se hace es tener cada tres meses reuniones de jornada completa en que se juntan terapeutas y supervisores a ver videos de terapeutas jóvenes y experimentados, criticando problemas de técnica, y se ha visto que es muy útil que los jóvenes vean cómo los más experimentados también cometen errores.

A todos los pacientes, antes de entrar a la investigación, se les hace un diagnóstico cuidadoso previo, que incluye historia clínica completa y toda la batería de test psicodiagnósticos, algunos específicos para personalidades limítrofes y los que permiten descartar la presencia de cuadros psicóticos.

En pacientes que entran a la investigación -en quienes se va a hacer esta psicoterapia, que es psicoanalítica- no se usan medicamentos, excepto si hay una depresión mayor, que se trataría con medicamentos antidepresivos

Resumiremos la psicoterapia psicoanalítica enfocándola específicamente en los trastornos o estructuras de personalidad graves (organizaciones de personalidad de tipo limítrofe).

Lo que describiremos es una técnica de psicoterapia psicoanalítica para estructuras limítrofes derivada del psicoanálisis.

Es importante conocer aspectos de técnica psicoanalítica para practicarla, pero no hay necesidad de ser psicoanalista. Tanto psicólogos clínicos, como psiquiatras con formación dinámica, han podido aprender esta técnica al cabo de dos, tres o cuatro años de supervisión intensa.

Indicaciones. La indicación es prácticamente para todos los pacientes con estructura limítrofe de personalidad, a excepción de unos pocos que tienen indicación para psicoanálisis propiamente tal:

Especialmente los tipos II y III de Zetzel  2

Las estructuras intermedias entre estructura limítrofe y neurótica.

También las estructuras de personalidad de tipo narcisista, especialmente los que no tienen manifestaciones no específicas de debilidad del yo 3

Los demás pacientes limítrofes tienen indicación de psicoterapia analítica, y sólo aquellos casos que tienen una contraindicación individualizada para psicoterapia psicoanalítica, necesitan una psicoterapia de apoyo, que es una técnica menos específica.

Entonces, la mayor parte de los pacientes limítrofes no tienen indicación para análisis propiamente tal sino para psicoterapia de tipo psicoanalítico, limitando el análisis propiamente tal a pacientes que tienen una mezcla de estructura infantil e histérica, o sea los tipos intermedios de Zetzel. Cuando encontramos esta mezcla de elementos histéricos e histriónicos o infantiles, existe indicación para análisis y también en las estructuras de personalidad narcisista que tienen estructuras limítrofes subyacentes, excepto en pacientes con estructuras narcisistas funcionando en un nivel limítrofe muy abierto, es decir con falta de control de impulsos, de tolerancia de angustia, de capacidad sublimatoria. O sea, también los pacientes narcisistas -excepto los más graves- tienen indicación para análisis.

Todos los demás, es decir la gran mayoría de los pacientes con estructura esquizoídea, paranoídea, los pacientes más graves narcisistas, narcisismo maligno y estructuras infantiles puras, tienen indicación para psicoterapia psicoanalítica.

En aquellos que tienen indicación para análisis, por supuesto que exigimos que el paciente se mantenga, se adhiera a las condiciones mínimas para llevar a cabo tratamiento psicoanalítico. Si no lo puede hacer, indicamos psicoterapia psicoanalítica.

Definiciones. La psicoterapia de tipo psicoanalítico es un tratamiento que se hace sentado (con el paciente frente a frente). Exige por lo menos dos sesiones por semana, porque con una sesión por semana, el terapeuta, o no puede mantenerse al día de lo que pasa en la realidad del paciente y sólo se queda con la transferencia, o sólo queda al día de lo que pasa en la realidad del paciente y no puede manejar o analizar la transferencia. En este tipo de tratamiento hay que hacer las dos cosas:

Manejar la realidad y

Manejar la transferencia.

Por lo tanto, debe haber una frecuencia mínima de dos sesiones por semana, pero pueden ser tres o cuatro sesiones. La mayor parte de los pacientes funciona bien con tres y muchos con dos sesiones por semana.

Lo que describiremos son tratamientos largos, de muchos meses y a veces de años. Algunos pacientes necesitan hasta diez años de tratamiento.

El tratamiento trata de modificar radicalmente la personalidad del paciente, en contraste con psicoterapia de apoyo, psicoterapia breve de orientación analítica e intervención en crisis, terapias con las cuales tratamos de mejorar síntomas y hacer que los pacientes funcionen mejor.

Se trata por lo tanto de tratamientos complejos, largos y ambiciosos.

Técnicas

Son:

a)      Interpretación.

b)      Análisis de la transferencia.

c)      Neutralidad técnica.

Interpretación

Consiste en la conexión de aspectos conscientes e inconscientes del paciente.

Toda interpretación es una hipótesis que tiene que ser confirmada o rechazada por lo que pasa después que uno la ha formulado.

Las interpretaciones deben analizarse en términos de sus componentes. Lo tenemos que hacer en detalle, porque estos componentes son muy importantes, el primer componente de la interpretación es:

Clarificación. Consiste en esclarecer lo que pasa en la mente del paciente.

No es que uno le aclare cosas al paciente, sino que lo estimula a decir todo lo que él experimenta, empujándolo hasta los límites de su capacidad de verse a sí mismo. Eso es importante porque si el paciente no es completamente abierto en decir lo que pasa en su mente, no se pueden interpretar aspectos inconscientes. No se pueden hacer hipótesis sobre la realidad inconsciente antes que conozcamos la totalidad consciente del paciente.

Específicamente el terapeuta selecciona un aspecto de la comunicación verbal del paciente o de su conducta no verbal, enfocando la atención del paciente sobre ese aspecto, invitándolo a asociar o pensar más sobre eso.

Por ejemplo: “Noto que usted mira el reloj con expresión preocupada cada vez que muevo mi silla”, o “¿Por qué insiste en que todas las mujeres sienten el mismo disgusto que usted frente a los hombres?”.

Si no entendemos algo, la manera de manejar esto es preguntar. A veces, la intervención más frecuente que hacemos es preguntar. No se debe tener miedo de hacerlo. Esto es una técnica fundamental, por simple que parezca.

Si el paciente miente, lo único que se puede interpretar es la función de la mentira porque no se sabe nada más.

Esto nos lleva a lo que se ha denominado señales o reglas de emergencia.

Las señales o reglas de emergencia en el tratamiento de pacientes limítrofes

son:

Primera regla de emergencia: si el paciente está en peligro inmediato de dañarse a sí mismo, a otras personas o al terapeuta, de dañar o terminar el tratamiento[1], esto tiene precedencia sobre todo otro tema.

Segunda regla de emergencia: deshonestidad del paciente. Si un paciente miente, no se puede avanzar con él hasta que esto no se haya resuelto. Lo que hay que hacer allí es interpretar la función de la mentira y mentira no es sólo mentira activa, de comisión, sino también de omisión, como por ejemplo cuando el paciente no dice algo que él sabe que es importante y que está manteniendo para sí.

Tercera regla de emergencia: las actuaciones graves dentro de las sesiones. Por ejemplo, una paciente rehusaba irse de las sesiones cuando finalizaban sus horas. El terapeuta tenía esperando a su otro paciente y ella no se iba. Se le planteó que al finalizar su hora tenía que irse y que en caso contrario habría que llamar a los guardias para sacarla y si esto se repetía más de una vez, el tratamiento terminaba. Se coloca esta estructura porque no es conveniente que el terapeuta empuje físicamente a su paciente. Cuando la situación se repite, interpretarla es la primera urgencia terapéutica ya que el tratamiento entra en peligro de ser terminado.

Cuarta regla de emergencia: las actuaciones graves fuera de las sesiones.

Sólo después de tomar en consideración los aspectos anteriores el terapeuta puede concentrarse en el análisis de las transferencias con todas sus implicaciones o en los temas afectivos dominantes.

Si no hay transferencias dominantes o temas afectivos y la comunicación se trivializa, es importante analizar esto con preguntas como:

¿Qué pasa en esta sesión? ¿De qué estamos hablando? ¿Estamos utilizando el tiempo o no?

Retornando al tema, veíamos que el primer aspecto de la interpretación era la clarificación.

El segundo componente de la interpretación es:

Confrontación. Consiste en atraer la atención del paciente hacia aspectos centrales que necesitan ser examinados, despertar su curiosidad y hacerle ver que hay aspectos de su conducta que son contradictorios, extraños, bizarros y que exigen una explicación.

La confrontación es el primer paso para después interpretar el posible significa­do inconsciente de lo que ocurre.

Aquí se aplica lo que se llama:

El principio económico de la interpretación.

Se refiere a qué es lo que confrontamos, y siempre lo hacemos con aquello que es afectivamente predominante.

Económicamente, en metapsicología psicoanalítica, significa afectivo.

Esto quiere decir que elegimos lo que es afectivamente predominante en el material, para enfocarnos sobre él. Por lo tanto, la confrontación nos permite poner sobre la mesa de discusión los problemas que estamos examinando, que exigen explicación, las contradicciones internas del paciente.

Ejemplo:

“Usted rechaza en toda esta hora todo lo que le digo y también se queja de que no ha obtenido nada de mí ¿qué piensa de esto?”

Tercer paso de interpretación:

Interpretación propiamente tal. Es decir, la formulación de una hipótesis de lo que significa esto que es contradictorio, de cómo se puede entender en el aquí y ahora. O sea la interpretación del significado inconsciente en el aquí y ahora.

Su propósito es tratar de resolver la naturaleza conflictiva del material asumiendo la existencia de motivos y defensas inconscientes subyacentes que cuando son entendidos hacen que las contradicciones previas se entiendan lógicamente.

Por ejemplo: “Creo que me quiere conducir hacia una discusión para prote­gerse contra la emergencia de fantasías sexuales conmigo ¿Qué piensa de esto?

Mucho después, en este tipo de psicoterapia, la interpretación se completa, ligando el significado inconsciente en el aquí y ahora, con el significado inconsciente en el allá y entonces, o sea en el pasado.

Esto es lo que se llama en psicoanálisis la interpretación genética o psicogenética.

Lo más importante, frecuente y continuo que hacemos en la psicoterapia psicoanalítica de estructuras limítrofes es la clarificación y la confrontación. Algo menos, la interpretación de los significados inconscientes en el aquí y ahora. La interpretación psicogenética en el allá y entonces, tiene que esperar fases avanzadas del tratamiento, porque estos pacientes en la regresión trans­ferencia! tienden a confundir el pasado con el presente, y una interpretación prematura de! pasado aumenta esta confusión y puede provocar una psicosis transferencial.

Por ejemplo, le hacemos a una paciente la siguiente interpretación:

“Usted me ve a mí como deshonesto, sádico, manipulador, atropellador, porque usted ve en mí los mismos rasgos que veía en su mamá”, y la paciente contesta:

“Tiene toda la razón y ésa es mi tragedia, que después de haber tenido una mamá así tengo un psicoterapeuta igual a ella”.

La psicosis transferencial se puede evitar, sea cual fuere la frecuencia de visitas, y se puede tratar y resolver fácilmente con esta técnica:

Antes de interpretar genéticamente la transferencia, el paciente y usted tienen que darse cuenta de la diferencia entre realidad y fantasía en la transferencia.

Análisis de la transferencia

Transferencia es la repetición inconsciente en el aquí y ahora, de experiencias patogénicas del pasado.

Todos transferimos y todo el tiempo, porque en todos nosotros actúa el pasado, pero normalmente todas nuestras transferencias mutuas se neutralizan entre sí. En la psicoterapia, el terapeuta actúa en un rol específico. No actúa con la conducta social habitual y por lo tanto, disminuye esta neutralización mutua de las transferencias.

Además, la psicoterapia acentúa la observación de la transferencia del pa­ciente lo que permite interpretarla.

La transferencia es fundamental en el tratamiento de pacientes fronterizos, pero a diferencia del psicoanálisis clásico, aquí el análisis de la transferencia está codeterminado por tres aspectos. A saber:

¿Cuál es la transferencia dominante en cada sesión?

Es la que debe interpretarse primero, tomando en consideración que lo que se define como dominante es aquello afectivamente más intenso.

Pero esto es modificado por otros dos criterios.

La realidad inmediata externa del paciente. Porque en estos pacientes, que tienden a hacer escisiones o splitings tan intensos, muchas veces la transferencia se disocia, una parte de ella es expresada en la sesión y otra con otras personas, y si nos limitamos sólo a ver qué es lo que pasa en la sesión, podemos perder aspectos sumamente importantes que pasan en otras partes de la vida del paciente.

Se puede decir que esto no es nada nuevo, lo mismo pasa cuando se hace psicoanálisis.

La diferencia es que en estructuras limítrofes, las defensas de escisión o spliting son tan intensas, que los pacientes protegen cuidadosamente ciertas áreas de acting out externos y tenemos que ir a buscarlos, manteniendo siempre el pulso de lo que pasa en la vida externa del paciente.

Un ejemplo típico de lo anterior:

Una paciente con graves inhibiciones sexuales, después de seis meses de tratamiento, empieza a desarrollar intensas fantasías sexuales, y con plena libertad, frente a su terapeuta. El siente: “ah...estamos avanzando”. Mientras tanto lo que está sucediendo en la vida de la paciente es que ella elimina toda posibilidad de contactos reales con hombres, elimina sus contactos sociales y empieza a vivir como monja, mientras tiene con él una sexualidad floreciente en las sesiones. Cuando el terapeuta se da cuenta de esto, interpreta que ella se permite desarrollar estas fantasías porque sabe que él no va a amenazarla sexualmente, que no responderá a sus deseos sexuales, mientras ella se corta el camino a cualquiera relación real externa. Esto crea inmediatamente un cambio, la paciente se enfurece con él porque se siente rechazada y enviada a otros hombres.

Este era el aspecto más profundo de la transferencia, que había que analizar y que estaba oculto detrás de lo que parecían fantasías sexuales muy placentera.

Los objetivos a largo plazo del tratamiento. ¿Por qué son importantes?

Usaremos nuevamente el ejemplo anterior. Uno de los problemas fundamentales, por los cuales la paciente había iniciado su tratamiento, era la grave inhibición sexual. Pensar que ella en su vida externa estaba actuando contrariamente a cualquier esfuerzo por resolver sus dificultades sexuales, dio al terapeuta la información de que ella estaba creando sutil y gradualmente, condiciones externas contrarias a los objetivos primeros del tratamiento.

Si uno mantiene en mente los objetivos iniciales del tratamiento, y si la evolución, la conducción, todo el material del tratamiento y la realidad externa tienen alguna conexión con esos objetivos, entonces se combinan esos elementos, para decidir qué aspecto de la transferencia interpretar. Allí, el terapeuta puede estar en una posición de seguridad y fuerza y puede ayudar intensamente al paciente. Es lo que se hizo, como ya vimos, con esta paciente. Esa es una diferencia con el psicoanálisis clásico.

Neutralidad técnica

“La neutralidad técnica no es una indiferencia irritante”6

Significa, de acuerdo con la definición de Ana Freud:

Que el terapeuta mantiene una actitud equidistante del yo, del superyó, del ello y de la realidad externa del paciente; y

Que hay una alianza entre el terapeuta en rol, y la parte observadora del yo del paciente.

En otras palabras, se puede decir que neutralidad técnica consiste en que el terapeuta no toma partido de uno u otro lado de los conflictos en lucha, y se mantiene equidistante para poder interpretar el conflicto total.

El problema con estos pacientes es que el acting out es grave no sólo afuera, sino en las sesiones mismas, y a veces tenemos que tomar acciones para detenerlo. Cuando hacemos eso, para evitar conductas autodestructivas del paciente, nos movemos a la fuerza fuera de nuestra neutralidad técnica, estamos obligados a abandonarla y tenemos que reinstituirla interpretativamente.

Ejemplo: Un paciente fuma como chimenea y bota la ceniza en cualquier parte de la oficina. Se le dice:

“Aquí tiene un cenicero”, él contesta:

“Muchas gracias” y sigue haciendo lo mismo.

Se le repite lo mismo, pero sigue con la misma conducta. Se le interpreta el significado de ensuciar la oficina y el paciente dice:

“Sí, eso tiene mucho sentido” y sigue haciendo lo mismo. Al final, después de ver que ninguna interpretación sirve para nada, el terapeuta le dice:

“Mire, he decidido que usted deja de hacer eso o yo suspendo la sesión de inmediato”. Contesta: “muy interesante” y sigue haciéndolo. Se le dice:

“Fin de la sesión”. Dice:

“Cómo, ¿usted me va a echar?”,

“Sí, así que por favor...”, él contesta:

“Pero ¿qué manera es ésta de comportarse de un psicoanalista?”. Se le dice

“Lo podemos hablar en la sesión siguiente”.

En la sesión siguiente llega enfurecido y empieza a hacer lo mismo. Se le dice:

“Si usted no para de hacerlo, se va”.

Al final deja de hacerlo con una rabia tremenda por la actitud cruel, dura, despectiva, desconsiderada y egoísta del terapeuta, para quien son más importantes sus alfombras que la personalidad de él. Ahí el terapeuta, a través de un período de semanas, empieza a interpretarle lo que significa que hubiera tenido que echarlo para que él dejara esa conducta agresiva.

Eso es lo que llamamos reinstauración gradual de la neutralidad técnica por medios interpretativos.

O sea, uno pierde y recupera la actitud de neutralidad técnica durante el tratamiento. Eso permite controlar el acting out y al mismo tiempo mantenerse en una actitud interpretativa.

Estrategia de interpretación

La estrategia de interpretación es lo más difícil de entender en los tratamientos de estos pacientes.

Por eso abordaremos el tema primero con nociones teóricas, que ilustren cuáles son los aspectos más relevantes de este tipo de psicoterapia, y después mostraremos un caso clínico, que repetirá algunos elementos para profundizar en ellos.

Los fundamentos de estas estrategias están dados por la teoría de relaciones de objeto.

En estos pacientes, hay una falta de integración del concepto del “sí mismo" con el de otras personas, que coincide con el síndrome de difusión de identidad, que constituye la problemática fundamental en sus relaciones objetales y en la transferencia.

La estrategia fundamental para manejar la transferencia en estos casos con­siste en diagnosticar las relaciones escindidas consigo mismo y con otras perso­nas, interpretarlas y reintegrarlas. Este es el objetivo fundamental y lo desarro­llamos en tres fases consecutivas.

a) La primera fase requiere por parte del terapeuta poder experimentar y tolerar libremente la confusión, perplejidad y angustia que provocan los estados emocionales intensos y opuestos (contradictorios) de los pacientes limítrofes.

De esta forma el terapeuta logrará clasificar sus propios estados emocionales, esta es la clave para diagnosticar los estados similares o complementarios activos en el paciente en ese momento y que corresponden a representaciones parciales, fragmentadas del self y los objetos del paciente que se actúan en rápidas sucesiones bombardeando al terapeuta con relaciones de objeto caóticas y contradictorias.

Esta primera fase tiende a la construcción de una interacción humana básica, desde el caos de la relación primitiva escindida, que se expresa en la transferen­cia.

Por ejemplo, le decimos al paciente:

“Hay alguien aquí que está enrabiado con otra persona”, o

“Hay alguien que está protegiendo a otra persona que se siente protegida”, o

“Hay alguien aquí que está persiguiendo a otra persona que a su vez está arrancando”, o

“Es como que si aquí estuviera el guardia de un campo de concentración buscando una víctima propicia que matar” (dos personas y un afecto).

Esto corresponde a la:

Transformación del caos en una relación de objeto primitiva o parcial que tiene esos componentes mínimos: dos personas y un afecto.

b) Segunda fase. Tratamos de:

Diagnosticar cuál de estas dos personas representa el “sí mismo” del paciente y cuál el objeto.

Se puede decir que esto es obvio. Si hay interacción y el paciente trata al terapeuta de cierta manera, éste es el objeto y el paciente es el “sí mismo”. Pero no es eso lo que pasa, sino por el contrario (y esto es tan curioso con estos pacientes), hay alternancia de las identificaciones con el “sí mismo” y con el objeto: el paciente puede actuar como el “sí mismo” en un momento, mientras proyecta su objeto hacia el terapeuta, y diez minutos después la relación es inversa.

Por ejemplo: una paciente empieza la sesión bombardeando con preguntas:

“Bueno, ¿y esto, doctor? ¿y aquello? y ¿qué hago?”, y así muchas preguntas.

El terapeuta se siente bombardeado por preguntas, y trata de hacer ver a la paciente que en realidad la tarea es que ella hable libremente de sí misma, y no que él le conteste preguntas, pero es casi imposible hacerlo. Diez minutos después la paciente ya está hablando muy poco, casi nada, se queda silenciosa. Trata de estimularla a hablar más pero la cosa no funciona. De repente el terapeuta se da cuenta que la situación se ha invertido. Lo ha tratado antes como si fuera una madre que no da nada, tratando de exprimirle unas gotas de leche y ahora es él el que está en el rol de ella, como una niñita que no recibe nada, tratando de exprimir unas gotas de leche de la paciente. Entonces puede hacer la siguiente interpretación:

“Creo que aquí hay una relación entre una persona que está tratando deses­peradamente de obtener algo de otra que actúa como que no tuviera ningún interés, y esto es exactamente el reverso de lo que sucedió al comienzo de esta sesión”.

Entonces, los roles son actuados alternadamente.

Otro ejemplo: En un momento de la sesión la interacción del terapeuta con el paciente puede ser entendida como la activación de una representación del sí mismo del paciente como una víctima indefensa que está siendo controlada por una fuerza omnipotente, el terapeuta, y en el momento siguiente el paciente empieza a atacar al terapeuta, regañándolo y no dejándolo siquiera terminar una frase. El terapeuta se siente ahora controlado por el paciente e injustamente victimizado.

Ha ocurrido una reversión de roles.

La misma diada self-objeto está activa, pero por medio de mecanismos de proyección e introyección los roles actuados por paciente y terapeuta se han intercambiado.

Con frecuencia, cuando el terapeuta siente que pierde la pista es porque ha ocurrido esta alternancia de roles.

El paciente llegará a reconocer que ambas, las representaciones parciales del sí mismo y del objeto, se originan dentro de él. La interpretación de la identifi­cación proyectiva facilita esto.

A su vez, permite empezar a percibir al terapeuta como separado, con sus propias cualidades, buenas y malas, pero todavía en un contexto de relación de objeto parcial (no completa).

Es decir, el segundo paso consiste en interpretar la relación de objeto, a medida que se intercambia, y lograr de ese modo que el paciente pueda aceptar conscientemente su identificación interna con los dos polos de la relación de objeto, lo que lleva a producir, a la larga, una disminución del temor a esta relación interna. El paciente puede aceptarlo más libremente y eso nos conduce a la tercera fase.

c) Tercera fase. Consiste en:

Integrar estas relaciones de objeto primitivas, que se establecen bajo signos contradictorios de amor y de odio, e interpretar cómo el paciente separa tales unidades, para evitar que el amor se contagie de odio, para evitar que las relaciones buenas se contagien con las malas.

A medida que diagnosticamos varias de estas relaciones de objeto, que son muy diversas (pero cada paciente no tiene más de cuatro, cinco o seis de estas unidades), interpretamos estas unidades con su contrapartida escindida, o sea, las ligamos.

Por ejemplo: observamos en el transcurso de una terapia, una relación muy cariñosa entre paciente y mamá que coexiste con una relación de intenso odio, negativa. Interpretamos que esos son dos aspectos mutuamente escindidos del objeto interno, o sea integramos interpretativamente el “sí mismo” del paciente, la relación con la madre y el concepto del objeto. Al conectar el “sí mismo” con "sí mismo” y al objeto con el objeto, se permite al paciente integrar amor y odio, aceptar una visión más completa de sí, integrada en la relación, junto a una visión más completa del objeto y una mejor y mayor tolerancia de la ambi­valencia interna.

Al comienzo puede tomar meses ser capaz de darse cuenta e interpretar estas tres fases, posteriormente semanas, después días y al final se puede hacer en el curso de una misma sesión. Es importante ser muy paciente, analizar una cierta relación de objeto y esperar. Después aparecerá otra, que analizamos del mismo modo, y esperamos, y sólo después de semanas podemos pensar:

“Ah, estas dos relaciones están mutuamente escindidas, entre una relación persecutoria y una idealizada”.

El establecimiento del primer paso, o sea, cuál es el tipo de relación domi­nante puede tomar cinco o diez sesiones. Depende del número de sesiones por semana que se tengan. Con pacientes limítrofes que se ven dos o tres veces por semana, puede demorar varias semanas en establecerse.

El segundo paso puede necesitar semanas, pero una vez que se ha dado - después de varios meses de tratamiento-, se facilita el llevar a cabo el primer y segundo paso.

El tercero, la integración de relaciones de objeto contradictorias, puede tomar varios meses más, porque hay que darle tiempo al paciente para que muestre las relaciones de objeto dominantes y escindidas, que como ya vimos pueden ser varias. Nunca son demasiadas, dos o tres, a veces cuatro tipos de relaciones dominantes, que luego hay que integrar en la hipótesis del terapeuta.

El proceso total de estos tres pasos puede exigir meses. Sin embargo, una vez que se han llevado a cabo, la interpretación es cada vez más rápida. Después, se pueden repetir esas tres fases en el curso de pocas sesiones, y luego de uno, dos, o tres años de tratamiento, incluso en la misma sesión. De modo que las interpretaciones llegan a ser cada vez más compactas, integradas y completas.

El análisis de estas transferencias primitivas escindidas, hace que surjan transferencias más avanzadas, que a su vez, son más fáciles de interpretar.

En los pacientes limítrofes, hay períodos en que funcionan como limítrofes típicos, van mejorando, surgen transferencias neuróticas que pueden interpre­tarse fácil y rápidamente, para luego recaer en períodos regresivos con nueva lentificación de las interpretaciones, que se aceleran nuevamente cuando el paciente llega a funcionar en un nivel más avanzado. Durante largo tiempo las interpretaciones no pretenden hacer reconstrucciones históricas.

En los pacientes más graves suceden situaciones paradojales:

Los niveles más profundos de funcionamiento están más en la superficie. Io primitivo está en el aire, pero no se puede interpretar históricamente porque está disociado. Entre la estructura presente del paciente y lo que realmente pasó en el pasado hay una enorme distancia. O sea, mientras más actual y superficial aparezca el pasado, menos se puede relacionar con el pasado real externo.

Por el contrario, en pacientes neuróticos, es mucho más claro ver la historia del pasado. Se siente la tentación de hacer reconstrucciones rápidas y muchas, veces el error es que se va prematuramente al pasado dejando a un lado defensas inconscientes, particularmente represiones muy importantes. En las estructuras neuróticas el peligro está en intelectualizar en vez de seguir los afectos de los pacientes.

En las estructuras limítrofes, el peligro está en interpretar el presente relacionándolo prematuramente con el pasado, con el peligro de confundir más todavía al paciente y producir una psicosis transferencia!.

Una de las causas de psicosis de transferencia es la interpretación prematura genética en pacientes limítrofes.

Lo ideal es, en todos los casos, interpretar los aspectos inconscientes en en el aquí y ahora y sólo recurrir al pasado cuando nueva información de parte del paciente hace viable y realista hacerlo.

 


[1] En el caso de pacientes limítrofes, muchas veces esto está referido a violaciones de los parámetros establecidos en el contrato de tratamiento que se verán más adelante.