Epilepsia y Salud Mental

Por: Dra. Lilia Núñez Orozco. Jefe del Servicio de Neurología del CMN 20 de Noviembre. Presidenta del Capítulo Mexicano del Buró Internacional para la Epilepsia.

Sanamente.mx.- La epilepsia es un problema neurológico muy frecuente que afecta a 1-2% de la población mundial y puede debutar a cualquier edad, más frecuentemente en las dos primeras décadas de la vida, con un  pico en la edad adulta mayor.

Se define como la presentación crónica y recurrente de fenómenos paroxísticos que se originan por descargas neuronales desordenadas y excesivas que tienen causas diversas y manifestaciones clínicas variadas. Es una condición crónica cerebral con propensión a desencadenar crisis y tiene consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales.

La epilepsia es considerada a nivel mundial como un problema de salud mental y se incluye dentro de los padecimientos psiquiátricos, sin embargo, es una enfermedad neurológica que, con frecuencia variable, puede tener repercusiones en la salud mental de quienes la padecen.

La epilepsia se clasifica en focal y generalizada, de acuerdo al tipo de crisis que la componen. Las crisis focales, especialmente las que se originan en el lóbulo temporal, tienen una frecuencia mayor de comorbilidades psiquiátricas.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

Trastornos de personalidad

Trastornos del control de impulsos

Trastornos disociativos

Trastornos psicóticos

– Esquizofrenia

– Equizofrenia-like

– Normalización forzada del EEG

Trastornos afectivos

– Ansiedad

– Depresión

PERSONALIDAD “EPILÉPTICA”.

Waxman y Geschwind en 1975 describieron un trastorno conductual interictal constituido por hiposexualidad, fuertes convicciones religiosas e intereses cósmicos (hiperreligiosidad), escritura compulsiva o hipergrafia, contactos personales con afectividad intensa, tristeza, solemnidad, sensación de un destino personal, del deber, sentimientos de culpa y carencia del sentido del humor, ansiedad y paranoia. La descripción clásica es de una persona desconfiada, susceptible, irritable, querellante, detallista, viscosa y prolija.

Estas alteraciones ocurren hasta en un 25% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal crónica con control no óptimo y no definen de ninguna manera, a todos los pacientes con epilepsia.

Trastornos psicóticos. La epilepsia y la esquizofrenia son trastornos heterogéneos cuya asociación es más frecuente que la esperada por coincidencia. Ambos procesos son antagónicos y la psicosis puede ocurrir en 30-76% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Los factores de riesgo para la presencia de psicosis en epilepsia son: epilepsia del lóbulo temporal, retraso mental, instalación temprana de la epilepsia y persistencia después de la pubertad, alta frecuencia de crisis, episodios recientes de crisis frecuentes, anormalidades del EEG y lesiones subyacentes.

La Psicosis puede ocurrir en los periodos ictal, postictal e interictal.

Psicosis ictal: síntomas similares a psicosis (delirium) en estado epiléptico no convulsivo. La psicosis ictal puede ser breve, con duración de horas o pocos días y las alteraciones de conducta se extienden al periodo postictal de crisis focales con alteración de la conciencia (crisis focales complejas o discognitivas), una amplia gama de manifestaciones perceptuales, conductuales, afectivas y cognitivas con automatismos y amnesia del episodio.

Psicosis postictal. Tras la presencia de crisis existe un periodo normal de horas o días (12hrs. a más de una semana), más frecuente en epilepsia del lóbulo temporal refractaria del lado izquierdo, pero puede ocurrir incluso en epilepsia con crisis poco frecuentes o bien controladas. Dura días o semanas, se auto limita y puede alternar con periodos de descontrol de crisis.

Psicosis interictal. Indistinguible de la esquizofrenia, incluye experiencias místicas y alucinaciones visuales y se preserva el afecto.

ALTERACIONES EMOCIONALES.

Ansiedad

Los síntomas de la depresión están bien descritos e identificados en los pacientes adultos, pero no son tan claros en los niños, que también se deprimen, pero pueden manifestarla como ansiedad, tristeza, retraimiento, dificultad en las relaciones interpersonales, agresividad, inquietud o desobediencia.

La reacción ante la enfermedad suele ser de angustia por temor a lo desconocido, por la respuesta de los familiares y el grupo social ante la enfermedad, la actitud del médico y la vergüenza por la epilepsia, pero principalmente por no saber en qué momento puede ocurrir una crisis, incertidumbre que causa mucha ansiedad, tanto en el paciente como en los que le rodean.

Si se agregan otros motivos para estar angustiados, como ahora es la situación de la pandemia, la posible pérdida del empleo, etc., la ansiedad se incrementa mucho y puede desembocar en ataques de pánico, síntomas psicosomáticos o incluso la producción de fenómenos pseudoepilépticos psicógenos.

Depresión.

En un estudio muy grande, aunque no reciente, que incluyó 181,000 personas, se encontraron 2,281 con epilepsia, de las cuales 29% reportaron al menos un episodio de depresión y 9.8% tenían síntomas de trastorno bipolar. En relación a depresión en otros padecimientos, resultó un 17% entre pacientes diabéticos, 16% en pacientes asmáticos y 8.7% en personas sanas. Tomando en cuenta solamente una población con epilepsia, 55% referían depresión y 30% intentos de suicidio vs 30% de depresión y 7% de intentos de suicidio en sujetos controles.

A pesar de esta alta frecuencia de depresión, existe un sub- diagnóstico porque los síntomas depresivos se atribuyen a la misma epilepsia o a efectos adversos del tratamiento antiepiléptico. Por este motivo, por temor a disminuir el umbral de crisis o a las interacciones medicamentosas, existe un subtratamiento.

Aunque se considera que se puede tratar de una disfunción límbica, existen otros factores que influyen en la presencia de depresión: la frecuencia y el tipo de crisis, el sitio del foco epileptógeno y la edad de presentación de la epilepsia, además de factores psicosociales como situaciones estresantes, condición laboral, estado civil y calidad de vida.

Los pacientes deprimidos perciben una mayor severidad de su epilepsia y tienen menor respuesta al tratamiento antiepiléptico porque presentan patrones de sueño irregular, pueden caer en el abuso de alcohol y drogas, y tienen un menor apego al tratamiento.

La depresión, por tanto, puede ser coincidente con la epilepsia por ser padecimientos frecuentes, puede ser un trastorno endógeno del talante causado directamente por la epilepsia o por algunos fármacos antiepilépticos o bien ser una reacción ante la enfermedad y sus consecuencias sociales.

CONCLUSIONES

• La epilepsia y los trastornos psiquiátricos son problemas muy frecuentes, por lo que pueden coincidir, sin embargo, la asociación es mucho mayor de lo que se esperaría por mera coincidencia.

• Las alteraciones de personalidad que pueden verse en algunos pacientes con epilepsia (síndrome de Geschwind) no definen a todos los pacientes con epilepsia.

• La epilepsia puede asociarse a psicosis muy parecida a la esquizofrenia, de la que se diferencia por la preservación del afecto. Requiere tratamiento antipsicótico a largo plazo cuando se trata de una psicosis interictal crónica y amerita también tratamiento en el periodo agudo para control de las alteraciones conductuales.

• Las alteraciones emocionales son la comorbilidad más frecuente. La ansiedad se presenta en casi todos los casos, generalmente por reacción ante la incertidumbre ante el momento de aparición de las crisis. La depresión afecta alrededor de la mitad de las personas con epilepsia y tiene causas multifactoriales; la neurobiología de la epilepsia focal habitualmente del lóbulo temporal, efectos colaterales de algunos tratamientos y la reacción ante la pérdida de la salud y los problemas sociales que conlleva la epilepsia.

• La depresión debe ser tratada sin temor a interacciones o a la reducción del “umbral convulsivo”, que se da con dosis muy elevadas de los medicamentos antidepresivos. El tratamiento efectivo de la depresión reduce ansiedad, permite regularizar el ciclo del sueño y mejora el apego al tratamiento, logrando a final de cuentas un mejor control de la epilepsia.

• La recomendación final es tratar a la persona con epilepsia de manera multidisciplinaria e integral, para lograr las metas del tratamiento: controlar las crisis al 100%, no provocar efectos colaterales y reinsertar al paciente a su medio familiar, escolar, laboral y social, de acuerdo a su edad.

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