Resumen

En los últimos años se han realizado grandes esfuerzos en los centros de enseñanza secundaria para prevenir, tratar y concienciar sobre los problemas de salud mental de los adolescentes. Para algunos adolescentes, estos esfuerzos son esenciales y conducirán a una reducción de los síntomas clínicos. Sin embargo, también es vital evaluar si, para otros, el enfoque actual podría estar causando daños iatrogénicos. Un número creciente de investigaciones cuantitativas indica que algunos aspectos de las intervenciones escolares en salud mental aumentan el malestar o los síntomas clínicos, en relación con las actividades de control, y los trabajos cualitativos indican que esto puede deberse en parte a las propias intervenciones.

Existe la creencia generalizada entre académicos, clínicos y responsables políticos de que las escuelas secundarias deben ayudar a prevenir y tratar los problemas de salud mental de los adolescentes. Esta perspectiva se ha visto reforzada por una iniciativa gubernamental en curso para formar a responsables superiores de salud mental, promover enfoques integrales de la salud mental en las escuelas y aumentar el acceso a intervenciones psicológicas de baja intensidad en todas las escuelas. Este "giro terapéutico" en la educación tiene un sentido intuitivo, por varias razones. Los adolescentes pasan muchas de sus horas de vigilia en la escuela. Los enfoques basados en la escuela aumentan el acceso de quienes de otro modo no buscarían ayuda y significan que los adolescentes no necesitan desplazarse a un entorno clínico para recibir tratamiento, lo que puede llevar mucho tiempo o estigmatizarlos. También es lo que quieren los propios adolescentes: una encuesta realizada en 2021 reveló que el 93% de los jóvenes de 11 a 19 años pensaba que el tema de la salud mental debería enseñarse en la escuela 1/. Por último, la evidencia de los ensayos indican que las intervenciones en la escuela pueden ser eficaces para reducir los problemas de salud mental 2/. El tamaño de los efectos suele ser pequeño, pero aún así podría equivaler a un cambio significativo e impactante si se ampliara a cientos o miles de escuelas 3/. Dado que las tasas de problemas de salud mental en adolescentes han aumentado en la última década y que dichos problemas suelen comenzar durante este periodo de edad, tiene sentido que las escuelas secundarias se consideren lugares ideales para la prevención, el tratamiento y el apoyo.

El problema de las intervenciones escolares en salud mental

Desgraciadamente, esta visión aún no se ha hecho realidad, y aquí sostenemos que los beneficios potenciales de las intervenciones escolares en salud mental pueden ser también sus puntos débiles. Esto es especialmente relevante en el caso de las intervenciones y los enfoques universales, en los que todos los alumnos están expuestos al mismo contenido (por ejemplo, lecciones para toda la clase o iniciativas de concienciación en toda la escuela). Argumentamos que la naturaleza generalizada y extendida de estos esfuerzos significa que a algunos estudiantes se les podría enseñar información o estrategias que no sólo son inútiles o irrelevantes para ellos, sino que pueden causarles daño. De hecho, esta preocupación sigue siendo relevante para algunas intervenciones dirigidas a grupos pequeños o para intervenciones a nivel individual. A continuación, expondremos las evidencias emergentes de que los enfoques basados en la escuela pueden causar daño al menos a algunos adolescentes y consideraremos los mecanismos por los que esto podría ocurrir.

Cada vez hay más estudios cuantitativos que indican que algunas intervenciones escolares de salud mental pueden causar daños iatrogénicos (efectos adversos del propio enfoque terapéutico). Las intervenciones psicológicas en general pueden provocar una serie de daños 4/, pero esta investigación en las escuelas demuestra específicamente un aumento de los síntomas internalizantes (NT: sentimientos relacionados con la ansiedad, la depresión, la autoestima) en los grupos en los que se realizan las intervenciones en relación con los grupos de control. Un meta-análisis de las intervenciones contra el acoso (bullying) encontró que, en algunos estudios, los estudiantes a los que se les enseñaron habilidades de terapia cognitivo-conductual (TCC) experimentaron un aumento de los síntomas de internalización en relación con los grupos de control 5/. Un ensayo controlado aleatorio de otra intervención escolar basada en la TCC también encontró un aumento de los síntomas de internalización en el grupo de intervención en comparación con los que mantenían su periodo de aprendizaje habitual 6/. Estos hallazgos nos indican que hubo casos en los que, en promedio, un participante estaba peor recibiendo la intervención que no recibiéndola, es decir, esto es evidencia de daño iatrogénico.

También es importante tener en cuenta si hay subgrupos de adolescentes que experimentarán daños a causa de las intervenciones, que pueden quedar enmascarados cuando se promedian los resultados. Por ejemplo, un ensayo reciente en el que se evaluaron las clases de mindfulness en escuelas secundarias descubrió que, en general, no había cambios en los síntomas depresivos en el grupo de intervención (o de control), pero que los adolescentes con niveles elevados de síntomas de salud mental al inicio experimentaron un pequeño aumento de los síntomas depresivos después de la intervención, en relación con los que recibieron la enseñanza socioemocional habitual 7/. Esto debería indicar a todos los investigadores y clínicos que, aunque existan pruebas de que una intervención escolar es eficaz o ineficaz por término medio, todavía puede haber una minoría de participantes a los que puede perjudicar activamente. Potenciar los ensayos lo suficiente como para permitir la comprobación de los efectos de estos subgrupos es tan importante como difícil.

Estos resultados no deberían sorprender. Hace tiempo que se conoce que las terapias psicológicas en las que se basan las intervenciones pueden causar daños en una minoría de personas, incluidos los adolescentes 9/. También existe un corpus bibliográfico establecido que demuestra los daños de las intervenciones de salud pública 4/. Dado que las intervenciones de salud mental basadas en la escuela también pretenden cambiar los pensamientos, sentimientos o comportamientos de los adolescentes, es razonable que esto también pueda tener efectos negativos para algunos.

Posibles mecanismos

Hasta la fecha, se ha investigado muy poco del por qué se producen daños como el aumento de los síntomas en las intervenciones escolares de salud mental. Aquí, especulamos que un mecanismo relevante podría ser que, inadvertidamente, las intervenciones induzcan a los adolescentes a rumiar sobre sus pensamientos y emociones negativas. De hecho, los estudios cualitativos destacan que, aunque algunos adolescentes encuentran útiles las intervenciones escolares de salud mental, otros afirman que el enfoque en los pensamientos negativos les hizo sentirse más estresados e infelices 10/. En relación con esto, si se anima a un adolescente a etiquetar sus pensamientos y emociones negativas con terminología psicológica o psiquiátrica en las intervenciones escolares, esto podría conducir a cambios en su autoimagen (por ejemplo, "tengo ansiedad") y cambios en su comportamiento (por ejemplo, la evitación de situaciones) que en última instancia aumentaran la angustia y otros síntomas en algunos adolescentes 11/.

Las características únicas del desarrollo de la adolescencia también pueden ser relevantes. Los adolescentes son especialmente susceptibles a la influencia de sus compañeros, y las intervenciones de salud mental en la escuela suelen realizarse en grupo. Está bien establecido que los adolescentes pueden influirse mutuamente en sus estados de ánimo negativos y pueden aprender comportamientos problemáticos unos de otros (lo que a veces se conoce como "adiestramiento en la desviación"). Por lo tanto, es una hipótesis razonable que animar a los adolescentes a hablar de pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos en grupo, como es tan habitual en las intervenciones escolares, podría conducir a un aumento de estas experiencias en los demás a través de la influencia de los compañeros y del aprendizaje social.

Preocupación por la salud pública

El riesgo de daño iatrogénico y de efectos adversos de las intervenciones mentales escolares, incluso en una minoría de adolescentes, supone un problema de salud pública potencialmente enorme. En Inglaterra hay más de 3,5 millones de alumnos de secundaria. En los entornos clínicos, aproximadamente entre el 3 y el 10% de los pacientes experimentan un deterioro de los síntomas durante la terapia (esto puede deberse a varios factores, incluidos los daños iatrogénicos, pero también al curso natural del trastorno en aquellos para los que el tratamiento es ineficaz) 8/. Como hemos demostrado en un reciente estudio basado en la simulación 3/, incluso si el número que experimenta un deterioro de los síntomas como resultado de las intervenciones de salud mental basadas en la escuela es relativamente pequeño, si estos enfoques se amplían a escala estatal -como se está fomentando- esto podría afectar a cientos de miles de adolescentes. En otras palabras, al igual que los efectos positivos estadísticamente pequeños pueden generar grandes beneficios para la sociedad en su conjunto, los efectos negativos estadísticamente pequeños pueden provocar daños considerables a gran escala.

Incluso si las intervenciones en los centros escolares únicamente resultan ineficaces, como suele ocurrir en particular con los enfoques preventivos dirigidos a toda la población (universales) 12/, esto sigue siendo motivo de grave preocupación, ya que equivale a un coste de oportunidad (es decir, los beneficios perdidos de las opciones no elegidas). Se resta tiempo a otras actividades que podrían ser más placenteras o más propicias para mejorar la salud mental de los adolescentes, como el ejercicio físico, el tiempo extra para dormir por las mañanas o el tiempo libre para socializar. Debemos ser muy cautelosos con la idea de que ofrecer cualquier intervención de salud mental en un centro escolar es siempre mejor que no ofrecer ninguna.

Conclusiones

En la actualidad existe la suposición generalizada de que las intervenciones de salud mental en la escuela son beneficiosas para todos los adolescentes. La posibilidad de que algunos individuos puedan deteriorarse o sufrir daños como resultado de tales esfuerzos se ha descuidado casi por completo. Es urgente que se inicien investigaciones que exploren y documenten los posibles daños de las intervenciones en el entorno escolar y qué adolescentes corren mayor riesgo. Con el tiempo, todos los estudios que evalúen las intervenciones de salud mental en el ámbito escolar deberían medir y notificar los casos de deterioro de los síntomas y otros efectos adversos como norma, al igual que ocurre con los ensayos clínicos 9/. Y lo que es más importante, debería convertirse en norma contar con un plan sobre qué hacer con los adolescentes que empeoran durante estas intervenciones; por ejemplo, realizar evaluaciones de seguimiento y ofrecer intervenciones grupales o individuales según sea necesario. Cuando exista una base empírica que demuestre qué individuos tienen más probabilidades de sufrir daños a causa de las intervenciones escolares, se podrá ofrecer un apoyo más adaptado y eficaz. La investigación futura también debería explorar los mecanismos por los que pueden producirse daños iatrogénicos y efectos adversos en el entorno escolar. En conjunto, estos estudios permitirán desarrollar intervenciones de salud mental en la escuela que sean más beneficiosas y menos perjudiciales para todos los adolescentes.

Referencias

1 Cortina, M, Linehan, T, Sheppard, K. Working Towards Mentally Healthy Schools and FE Colleges: The Voice of Students. Anna Freud Centre, 2021.

2 Werner-Seidler, A, Spanos, S, Calear, AL, Perry, Y, Torok, M, O'Dea, B, et al. School-based depression and anxiety prevention programs: an updated systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2021: 89; 102079.10.1016/j.cpr.2021.102079

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735821001227

3 Carey, E, Ridler, I, Ford, T, Stringaris, A. When is a ‘small effect’ actually large and impactful? PsyArXiv [Preprint] 2023. Accesible en: https://psyarxiv.com/v3fjk/.

4 Bonell, C, Jamal, F, Melendez-Torres, GJ, Cummins, S. ‘Dark logic’: theorising the harmful consequences of public health interventions. J Epidemiol Community Health 2015; 69: 95–8.10.1136/jech-2014-204671

https://web.archive.org/web/20190426175622id_/https://jech.bmj.com/content/jech/69/1/95.full.pdf

5 Guzman-Holst, C, Zaneva, M, Chessell, C, Creswell, C, Bowes, L. Research review: do antibullying interventions reduce internalizing symptoms? A systematic review, meta-analysis, and meta-regression exploring intervention components, moderators, and mechanisms. J Child Psychol Psychiat 2022: 63(12): 1454–65.10.1111/jcpp.13620

https://acamh.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1111/jcpp.13620

6 Andrews, JL, Birrell, L, Chapman, C, Teesson, M, Newton, N, Allsop, S, et al. Evaluating the effectiveness of a universal eHealth school-based prevention programme for depression and anxiety, and the moderating role of friendship network characteristics. Psychol Med [Epub ahead of print] 15 Jul 2022. Available from: https://doi.org/10.1017/S0033291722002033.

7 Montero-Marin, J, Allwood, M, Ball, S, Crane, C, De Wilde, K, Hinze, V, et al. School-based mindfulness training in early adolescence: what works, for whom and how in the MYRIAD trial? Evid Based Ment Health 2022; 25: 117–24.10.1136/ebmental-2022-300439

8 Lilienfeld, SO. Psychological treatments that cause harm. Perspect Psychol Sci 2007; 2: 53–70.10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x

9 Hayes, D, Za'ba, N. What metrics of harm are being captured in clinical trials involving talking treatments for young people? A systematic review of registered studies on the ISRCTN. Couns Psychother Res 2022; 22: 108–29.10.1002/capr.12407

10 Bastounis, A, Callaghan, P, Lykomitrou, F, Aubeeluck, A, Michail, M. Exploring students’ participation in universal, depression and anxiety, prevention programmes at school: a meta-aggregation. School Ment Health 2017; 9: 372–85.10.1007/s12310-017-9230-7

11 Foulkes, L, Andrews, J. Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis. New Ideas Psychol 2023; 69: 101010.10.1016/j.newideapsych.2023.101010

12 Caldwell, DM, Davies, SR, Hetrick, SE, Palmer, JC, Caro, P, López-López, JA, et al. School-based interventions to prevent anxiety and depression in children and young people: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2019; 6: 1011–20. 10.1016/S2215-0366(19)30403-1

Lucy Foulkes es investigadora del Prudence Trust en el Departamento de Psicología Experimental de la Universidad de Oxford (Reino Unido). También es profesora honoraria del Departamento de Psicología Clínica, Educativa y de la Salud de la UCL (Reino Unido) e investigadora principal del Centro Nacional Anna Freud para la Infancia y la Familia (Reino Unido). Argyris Stringaris es Psiquiatra de Niños y Adolescentes en las Divisiones de Psiquiatría y Psicología y Ciencias del Lenguaje, UCL, Reino Unido, y en el Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional y Kapodistríaca de Atenas, Atenas, Grecia.

27/2/2023

BJPsych Bulletin Against the stream

Traducción: viento sur