Personalidades Limítrofes en
En el caso Susan de Peter Blos:
La
Historia hereditaria
y
ciertos síntomas, tales como
la encopresis
la tendencia a mesarse los cabellos (síntoma dudoso)
y
la somatización
Hicieron pensar, naturalmente, en un estado fronterizo.
En Susan, el período caracterizado por la palabra
«coger»
constituyó, en términos de regresión pulsional, una
Reiniciación de la búsqueda de la madre primitiva, preedípica.
A esta atracción regresiva le acompañó un
Estado de angustia
Que alertaba al Yo ante el surgimiento de deseos de dependencia y tendencias pasivas.
En el tránsito de la regresión a la relación simbiótica se agudizaron los conflictos de ambivalencia; sin embargo
La regresión no fue tan lejos como para llegar a la fusión entre el sí-mismo y el objeto
Se consideró que esta capacidad de resistencia a la regresión total era un índice de la salud esencial de la niña; o, en otras palabras, una prueba de que se trataba de una perturbación neurótica y no de un estado fronterizo.
Hablar de los estados limítrofes en la adolescencia requiere un conocimiento previo de los mismos en el adulto.
En lo que concierne a la clínica de los estados borderline son importantes:
1) la importancia de la angustia;
2) la existencia de múltiples síntomas neuróticos proteiformes en el seno de una sexualidad, en general, poco satisfactoria para el individuo;
3) la importancia de la sintomatologia depresiva
4) la facilidad de las actuaciones y, por ello, la frecuencia de las tentativas de suicidio y de actos delictivos;
5) el establecimiento fácil de una relación de dependencia a drogas diversas y al alcohol;
6) la posibilidad de episodios de descompensación transitoria pero rápidamente regresiva (episodio confusional transitorio, trastorno de comportamiento impulsivo).
Este conjunto sintomático, más bien vago y extenso, halla su unicidad en
El funcionamiento mental de los individuos
En el que dominan
Los mecanismos mentales llamados arcaicos, como
la escisión,
la identificación proyectiva,
la idealización
y
la negación.
Estos mecanismos tienen como resultado
Debilitar el Yo
retirándole una parte de su potencial de adaptación
Las relaciones de objeto
se establecen con los objetos parciales, idealizados o, por el contrario, desvalorizados, con bruscos cambios del uno al otro.
Las hipótesis etiológicas
centran su atención sobre la imposibilidad de acceder a la ambivalencia neurótica, con la inquietud y la culpabilidad hacia el objeto que sostiene este acceso.
La escisión
se comprende como un mecanismo activo para luchar contra
el sufrimiento depresivo
evitar la inquietud
y
no afrontar las necesidades de la reparación
Mantiene separados buenos y malos objetos pero la persistencia de esta escisión provoca las desviaciones ya citadas en la organización psicodinámica del individuo (debilitamiento del Yo, primitivismo del Super-Yo, conflictos pregenitales.
etc.).
Los primeros trabajos sobre el concepto o sobre el enfoque terapéutico de los adolescentes limítrofes aparecen recién a comienzos de los años 60.
Elizabeth Geelerd
Fue la primera en discutir y caracterizar este complejo problema en la adolescencia (1958).¶
Ella caracteriza el cuadros clínico exhibiendo
Una intolerancia a la frustración
Inmadurez emocional
Desarrollo incompleto
Impulsos del ello incontrolables
y
Carencia de adaptación social¶
Los diversos y variados síntomas neuróticos hacen a estos sujetos difíciles de diagnosticar:¶
Aunque no tienen ideas delirantes, se sienten frustrados cuando están solos y se retiran a una vida de fantasía o tienen arrebatos del mal genio.¶
En todas estas situaciones
Pierden el contacto con la realidad
y actúan ¶¶como si se estuvieran defendiendo de un ataque.¶
Geelerd considera que estos sujetos no tienen
La evaluación de la realidad
¶el observador percibe una avalancha de fantasías cada vez más aterrorizantes, con diverso contenido y en diversos niveles.¶
Son incapaces de
Ansiedad señal, y desarrollan solamente la ?ansiedad básica? que los paraliza
¶Las representaciones del si mismo y del mundo externo tienden a fundirse dentro de ellos.
De modo que la pérdida de la madre significa el peligro de la aniquilación para un paciente limítrofe.¶
Ella ve esta patología como hilo continuo que funciona a lo largo de la vida del sujeto, aunque el grado de perturbación puede variar de edad en edad según factores del desarrollo y ambientales.¶
Los mecanismos básicos son negación y omnipotencia.¶
Otto Kernberg
La figura central en el estudio de esta patología, definió los criterios esenciales para el diagnóstico del adolescente limítrofe en 1976.
Acentuó
La severidad de los síntomas neuróticos
Oscilaciones rápidas en las identificaciones
sugestivas de una integración pobre del Yo, y patología grave de las relaciones de objeto, subestimadas a menudo porque son compatibles con la superestructura neurótica evidente.¶
Él también consideró
Las reacciones narcisísticas
y
La aparición típica de una sexualidad perversa
como resultado de la cual las experiencias homosexuales deben ser distinguidas de las características de la homosexualidad verdadera.¶
Kernberg considera un acercamiento multidimensional como esencial para la diferenciación de esta patología de
Un proceso esquizofrénico de desarrollo insidioso.¶
Kernberg considera el criterio de realidad completamente desarrollado como criterio esencial del adolescente fronterizo.
Paulina Kernberg (1979), (1982)
Comparte las opiniones de Otto Kernberg y sostiene que el adolescente fronterizo es
Incapaz de integrar experiencias debido a la intensidad del spliting y defensas asociadas¶
La inestabilidad de su Super-Yo lo priva de guías válidas para la evaluación de su propio si-mismo y el de otros y consecuentemente
Su identidad es inestable y precaria.¶
¶Estos sujetos no son afectados por las experiencias positivas en sus vidas y no pueden aprender por la experiencia:¶ el tiempo aparece como detenido en ellos.¶
Ella describe sus reacciones afectivas incontroladas, esencialmente
Cólera intensa
Carencia de tacto social
y
Fallas de la represión normal¶
Sus fantasías del masturbación combinan contenido edipico y agresivo y se pueden acompañar de actividades perversas.¶
Estos pacientes pueden sufrir episodios psicóticos de corta duración asociados al stress.¶
Desarrollan síntomas paranoideos, de despersonalización y pueden intentar suicidio.¶
Su temor de aniquilación debido al abandono de la madre exacerba las dificultades normales del adolescente en la separación y catectización de diversos objetos.¶
El autor que se ha referido más a este tema, y también ha presentado el número más grande de historias de adolescentes limítrofes, es
James Masterson (1972), (1974)¶
Él considera que los factores esenciales de esta patología están en una
Fijación oral narcisística
y una
Depresión por abandono
¶éstos factores han evitado que
El sujeto fronterizo crezca hacia la autonomía
y lo dejan
Fijado en la fase de la separación-individuation de Mahler.¶ (1975)
Masterson y Rinsley aseveran que la causa principal de la fijación del paciente fronterizo es
El retiro de la disponibilidad libidinal de la madre durante la subfase del rapprochement del niño durante la separación-individuation
¶esto ocurre cuando la individuación del niño constituye la amenaza peor a su necesidad defensiva de aferrarse a su infante, como resultado de cual ella retira su disponibilidad libidinal de él (p.
163).¶
Estos autores consideran que
La intensa agresión oral de los sujetos fronterizos
está causada por ¶¶este retiro maternal, en el cual cada esfuerzo del niño hacia la individuación provoca más retiros de libido.¶
La madre, que también sufre de este síndrome, está disponible solamente si el niño se aferra en ella y actúa regresivamente¶
Masterson (1976) amplió más adelante sus ideas de las varias fases del desarrollo humano, manteniendo que la depresión latente del abandono puede llegar a ser manifesta en diversas circunstancias, dando lugar a diversos síndromes clínicos.¶
Él distingue así entre los
"estados fronterizos"
-personas con depresión por abandono y fijación del Yo, pero adaptados y sin síntomas clínicos ?
y
"el síndrome clínico limítrofe".¶
El criterio diagnóstico en el adolescente no son los síntomas subjetivos sino que las actuaciones.¶
Masterson describe
Todas las clases de actuaciones como defensas contra la depresión por abandono:¶
aburrimiento
hiperactividad
dificultad en la concentración
comportamiento antisocial
apego a drogas
y
promiscuidad sexual¶
¶Brenas y Ladame
En su trabajo de (1985), están entre los autores que han defendido al psicoanálisis como el método de tratamiento apropiado y necesario para estos pacientes.¶
Discuten cinco casos, tres de los cuales ellos trataron psicoanalíticamente por períodos largos.¶
Consideran síntomas típicos a
las tentativas del suicidio
anorexia o bulimia
las claustro-agorafobias masivas
los rituales o las conversiones obsesivas
la dependencia de la droga y la delincuencia compulsiva así como las fugas¶
Para estos autores, el proceso adolescente, que debiera conducir del spliting a la integración, ha fallado en sujetos limítrofes, con esciciones de todas las clases que son consolidadas en vez de debilitadas, de manera tal que bloquean los mecanismos introyectivos y la reestructuración apropiada a esta fase del desarrollo no ocurre.¶
Brenas y Ladame afirman que la prueba de realidad, que otros autores consideran satisfactoria, es simplemente el resultado de una capacidad de utilizar mecanismos de identificación proyectiva y la adaptación es una como as if, que es totalmente superficial y aplicable a las situaciones externas de la realidad.¶
¶Asignan a la ansiedad de separación, con su correlato, la ansiedad de la fusión, un lugar esencial en la génesis de esta patología, y sostienen que las ansiedades de la aniquilación son la base de las otras ansiedades.¶
Dos autores franceses,
Marcelli y Braconnier (1983)
sostienen que "solamente un acercamiento psicoanalítico puede proporcionar la llave a una comprensión de esta organización conflictiva" (p.
269).¶
¶Como muchos de los autores considerados aquí, en vista de la sintomatología y génesis del sindrome, acentúan ciertos síntomas que también siempre hemos considerado importantes, por ejemplo arrebatos de afectos violentos:¶ cólera, rabia, impotencia o desconfianza.¶
También indican que la prueba de realidad está reservada solamente para lo más externo y superficial, mientras que el aspecto cualitativo de la realidad está alterado por la identificación proyectiva.¶
¶Acentúan la importancia diagnóstica del
aburrimiento
de la falta de interés
del vacío
y
del sentimiento de inutilidad¶
Estos sujetos tienen una identidad flotante y una fragilidad narcisística y son extremadamente sensibles a las pérdidas.¶ El tipo predominante de relación de objeto los conduce a formar relaciones superficiales, que pueden terminar repentinamente.¶ Esto refuerza los aspectos patológicos de su organización mental y viene predominar en el proceso terapéutico.¶ Por esta razón recomiendan un acercamiento psicoterapéutico cara a cara y analíticamente inspirado.¶
Los primeros trabajos sobre el concepto y sobre el enfoque terapéutico de los adolescentes limítrofes aparecen recién a comienzos de los años 60.
Elizabeth Geelerd
Fue la primera en discutir y caracterizar este complejo problema en la adolescencia (1958).¶
Ella caracteriza el cuadros clínico exhibiendo
Una intolerancia a la frustración
Inmadurez emocional
Impulsos del ello incontrolables
y
Carencia de adaptación social¶
Los diversos y variados síntomas neuróticos hacen a estos sujetos difíciles de diagnosticar:¶
No tienen ideas delirantes, se sienten frustrados cuando están solos y se retiran a una vida de fantasía o tienen arrebatos del mal genio.¶
En todas estas situaciones
Pierden el contacto con la realidad
y actúan ¶¶como si se estuvieran defendiendo de un ataque.¶
Geelerd considera que estos sujetos no tienen
La evaluación de la realidad
¶el observador percibe una avalancha de fantasías cada vez más aterrorizantes, con diverso contenido y en diversos niveles.¶
Son incapaces de
Ansiedad señal, y desarrollan solamente la ?ansiedad básica? que los paraliza
¶Las representaciones del si mismo y del mundo externo tienden a fundirse dentro de ellos.
De modo que la pérdida de la madre significa el peligro de la aniquilación para un paciente limítrofe.¶
Ella ve esta patología como hilo continuo que funciona a lo largo de la vida del sujeto, aunque el grado de perturbación puede variar de edad en edad según factores del desarrollo y ambientales.¶
Los mecanismos básicos son negación y omnipotencia.¶
Otto Kernberg
La figura central en el estudio de esta patología, definió los criterios esenciales para el diagnóstico del adolescente limítrofe en 1976.
Acentuó
La severidad de los síntomas neuróticos
Oscilaciones rápidas en las identificaciones
sugestivas de una integración pobre del Yo, y patología grave de las relaciones de objeto, subestimadas a menudo porque son compatibles con la superestructura neurótica evidente.¶
Él también consideró
Las reacciones narcisísticas
y
La aparición típica de una sexualidad perversa
como resultado de la cual las experiencias homosexuales deben ser distinguidas de las características de la homosexualidad verdadera.¶
Kernberg considera un acercamiento multidimensional como esencial para la diferenciación de esta patología de
Un proceso esquizofrénico de desarrollo insidioso¶
Kernberg considera el criterio de realidad completamente desarrollado como criterio esencial del adolescente fronterizo.
Describe además las características categoriales de diversas constelaciones de personalidad.
El DSM-IV
a juicio de Kernberg, es una lista problemática de trastornos de personalidad en que se repiten algunos y otros faltan, por lo que no puede ser considerado la última palabra en clasificación categórica de trastornos de personalidad.
Los siguientes son típicos trastornos de las personalidades de tipo neurótico:
a) La estructura o personalidad histérica.
b) La estructura o personalidad obsesivo-compulsiva.
c) La estructura o personalidad de tipo depresivo-masoquista
La histérica no está.
Tampoco la depresivo-masoquista que aparece en un apéndice dedicado a estudios posteriores porque no se dispondría de suficiente información como para ser incluida como categoría oficial del DSM IV.
En este apéndice aparece con el nombre de Personalidad Depresiva.
Las personalidades más frecuentes de tipo limítrofe son:
a) La sadomasoquista o estructura masoquista primitiva
b) La personalidad infantil, también llamada histeroide e histrionica
c) La personalidad narcisista
d) Las personalidades prepsicóticas o esquizoideas, paranoideas e hipo- maniacas
e) La personalidad antisocial
f) La personalidad inadecuada, la explosiva, la "como si".
Es interesante la historia de la descripción de las personalidades histéricas en los DSM porque ejemplifica las dificultades de las descripciones categoriales de personalidad.
La personalidad infantil, histeroide o histriónica , de Kernberg
Coincide exactamente con lo que el DSM-III llama
Limítrofe o borderline propiamente tal y la personalidad histriónica del DSM-III.
O sea que para la mayor confusión de todos, la personalidad histriónica en el DSM-III, es lo mismo que la personalidad limítrofe en el DSM-III y las dos coinciden con lo que Kernberg ha llamado la personalidad infantil o histeroide, o para los que recuerdan la clasificación de Zetzel, Zetzel tipo 3 y tipo 4, en contraste con la histérica, que es Zetzel tipo 1 y 2.
E.
Zetzel divide a las histéricas en 4 grupos.
En el I estarían las histéricas buenas verdaderas que son mujeres jóvenes que están preparadas y dispuestas a enfrentar todos los aspectos del psicoanálisis tradicional.
En el Il las histéricas buenas potenciales que son mujeres jóvenes cuyo desarrollo, sintomatología y estructura caracterológica sugieren claramente un trastorno histérico analizable, pero están menos preparadas o internamente listas para el serio compromiso necesario para establecer la situación analítica.
Las del grupo III tienen una estructura depresiva subyacente cuya sintomatología histérica manifiesta encubre la patología más profunda.
El grupo IV incluye mujeres cuya patología histérica manifiesta demuestra luego ser pseudoedípica y pseudogenital.
Raramente satisfacen los criterios de analizabilidad.
El DSM-IV intenta la diferenciación de estos cuadros, en un nivel descriptivo, sin embargo, la personalidad histriónica en él descrita, no permite una clara distinción con la personalidad histérica, que es de aparición frecuente y clara en la clínica y que el DSM-lV vuelve a no incorporar.
La esquizoidea está en el DSM-IV, la paranoidea también, pero la hipomafaca no.
De hecho, en las estructuras de personalidad del DSM-IV no hay ninguna
de las llamadas afectivas: la depresivo-masoquista, la maniaca y la ciclotímica (que es intermedia entre la hipomaniaca y la depresivo-masoquista).
Los DSM con una lógica muy idiosincrática, ponen
Las personalidades relacionadas con las enfermedades afectivas
en el Capítulo de enfermedades afectivas,
mientras que
Las personalidades relacionadas con la esquizofrenia
quedaron en el sector de personalidad propiamente tal.
Además, el DSM-III y IV tiene una personalidad que se llama
Esquizotípica
que es intermedia entre la personalidad esquizoidea y la esquizofrenia, lo que a juicio de Kernberg es una categoría innecesaria, porque cuando se examina a estos pacientes esquizotípicos, de acuerdo con criterio de realidad, se dividen claramente entre los que son esquizoideos y los que tienen estructuras psicóticas y que también pueden ser llamados esquizofrenias latentes, crónicas o residuales.
En la práctica, las personalidades limítrofes más frecuentes son la infantil, la narcisística, la paranoidea, la esquizoidea y la antisocial.
Paulina Kernberg (1979), (1982)
Comparte las opiniones de Otto Kernberg y sostiene que el adolescente fronterizo es
Incapaz de integrar experiencias debido a la intensidad del spliting y defensas asociadas¶
COMO MECANISMOS CENTRALES
Confrontemos ahora la escisión y la represión como mecanismos de defensa.
la escisión
Es un mecanismo característico de las primeras etapas del desarrollo yoico.
Surge como resultado de
La normal falta de integración de las primeras introyecciones y es empleada con fines defensivos para proteger las introyecciones positivas
favoreciendo así indirectamente el crecimiento yoico.
La escisión consiste en
Disociar o mantener activamente separados sistemas de identificación de valencias opuestas (sistemas de identificación conflictivos), independientemente del acceso a la conciencia
El derivado instintivo se hace plenamente consciente en las facetas emocional, ideacional y motriz, pero queda por completo separado de otros sectores de la experiencia psíquica consciente.
En otras palabras, en el proceso de escisión
El Yo se protege de la ansiedad vinculada con lo tempranos conflictos intrapsíquicos (representados por conflictos entre introyecciones de valencias contrarias).
Como se dijo antes, la escisión es un mecanismo típico del Yo primitivo, en el cual los sistemas de identificación no han llegado a formar organizaciones más sofisticadas, como el sí-mismo o el mundo de las representaciones; pero en casos patológicos puede persistir aun con un Yo más organizado.
En estas circunstancias, afecta característicamente al sí-mismo y a la identidad del Yo en general.
Es de esperar que esto aclare el problema de si lo escindido es el Yo o el sí-mismo: la principal intervención del mecanismo de escisión tiene lugar antes de que el sí-mismo se diferencie dentro del Yo, de manera que lo escindido es el Yo.
Más tarde, una vez consolidado el sí-mismo como estructura definitiva (subestructura de la identidad del Yo), lo característicamente disociado mediante el uso excesivo de este mecanismo (por ejemplo en los desórdenes caracterológicos graves), ya no es el Yo sino el sí-mismo.
La represión
por el contrario, es un importante mecanismo de defensa utilizado por el Yo en una etapa más avanzada de su desarrollo, y consiste en
El rechazo por parte del Yo consciente, de un impulso, de su representación ideacional o de ambos
Así como la escisión, en un nivel más primitivo del desarrollo, está reforzada por la proyección, la negación y otras típicas defensas primitivas, la represión, en un nivel más alto de desarrollo yoico, está reforzada por mecanismos como el aislamiento, el desplazamiento y otras típicas operaciones defensivas neuróticas o normales.
La represión consolida y protege al núcleo del Yo, y contribuye fundarnentahnente a la definición de los límites yoicos.
En el período en que normalmente predomina la escisión y cuando en condiciones patológicas continúa predominando aún más allá de aquel período, el Yo se protege contra la ansiedad mediante
Una polarización defensiva, que necesariamente se consigue en detrimento de las funciones sintéticas del Yo y de la prueba de realidad
Una vez establecido el predominio de la represión y en presencia de psicopatologías menos graves (sobre todo neurosis y desórdenes caracterológicos leves), el Yo se protege de la ansiedad vinculada con conflictos intolerables
Eliminándolos de la conciencia
La fusión normal de las introyecciones positivas y negativas en el momento en que aparece la represión, trae aparejada la fusión y la consecuente modificación de sus componentes afectivos.
De hecho, la neutralización (Hartmann, 1955; Menninger, 1938) tiene lugar fundamentalmente en este momento, en que se combinan los afectos libidinales y los agresivos.
La síntesis de los sistemas de identificación neutraliza la agresión y posiblemente proporciona la más importante de las fuentes únicas de energía que hacen posible el establecimiento de los mecanismos represivos superiores e, implícitamente, el desarrollo de la represión secundaria en general.
Una de las consecuencias de los estados patológicos caracterizados por una excesiva escisión es que la neutralización no es posible o resulta muy insuficiente, privando al aparato psíquico de una importante fuente de energía para el crecimiento yoico
La inestabilidad de su Super-Yo lo priva de guías válidas para la evaluación de su propio si-mismo y el de otros y consecuentemente
Su identidad es inestable y precaria.¶
¶No son afectados por las experiencias positivas en sus vidas
No pueden aprender por la experiencia¶
El tiempo aparece como detenido en ellos¶
Ella describe sus reacciones afectivas incontroladas, esencialmente
Cólera intensa
Carencia de tacto social
y
Fallas de la represión normal¶
Sus fantasías del masturbación combinan contenido edipico y agresivo y se pueden acompañar de actividades perversas.¶
Estos pacientes pueden sufrir episodios psicóticos de corta duración asociados al stress.¶
Desarrollan síntomas paranoideos, de despersonalización y pueden intentar suicidio.¶
Su temor de aniquilación debido al abandono de la madre exacerba las dificultades normales del adolescente en la separación y catectización de diversos objetos.¶
El autor que se ha referido más a este tema, y también ha presentado el número más grande de historias de adolescentes limítrofes, es
James Masterson (1972), (1974)¶
Él considera que los factores esenciales de esta patología están en una
Fijación oral narcisística
y una
Depresión por abandono
¶éstos factores han evitado que
El sujeto fronterizo crezca hacia la autonomía
y lo dejan
Fijado en la fase de la separación-individuation de Mahler.¶ (1975)
Masterson y Rinsley aseveran que la causa principal de la fijación del paciente fronterizo es
El retiro de la disponibilidad libidinal de la madre durante la subfase del rapprochement del niño durante la separación-individuation
¶esto ocurre cuando la individuación del niño constituye la amenaza peor a su necesidad defensiva de aferrarse a su infante, como resultado de cual ella retira su disponibilidad libidinal de él
Estos autores consideran que
La intensa agresión oral de los sujetos fronterizos
está causada por ¶¶este retiro maternal, en el cual cada esfuerzo del niño hacia la individuación provoca más retiros de libido.¶
La madre, que también sufre de este síndrome, está disponible solamente si el niño se aferra en ella y actúa regresivamente¶
Masterson (1976) amplió más adelante sus ideas de las varias fases del desarrollo humano, manteniendo que la depresión latente del abandono puede llegar a ser manifesta en diversas circunstancias, dando lugar a diversos síndromes clínicos.¶
Él distingue así entre los
"estados fronterizos"
-personas con depresión por abandono y fijación del Yo, pero adaptados y sin síntomas clínicos ?
y
"el síndrome clínico limítrofe".¶
El criterio diagnóstico en el adolescente no son los síntomas subjetivos sino que las actuaciones.¶
Masterson describe
Todas las clases de actuaciones como defensas contra la depresión por abandono:¶
aburrimiento
hiperactividad
dificultad en la concentración
comportamiento antisocial
apego a drogas
y
promiscuidad sexual¶