La relación paciente-terapeuta:
Psicoterapia y creencia 
Muchas veces el paciente que consulta a un terapeuta no sabe bien el tipo de relación que está pidiendo, ni conoce los contenidos de la terapia específica que se le ofrece.
¿Qué motiva entonces a elegir entre una y otra psicoterapia?
La psicoterapia es un procedimiento ampliamente usado por las personas a lo ancho del mundo y que despierta grandes y apasionadas discusiones en los ámbitos académicos, profesionales y en el público general.
Por eso, resulta pertinente precisar algunos aspectos conceptuales y otros relacionados con los resultados que la investigación actual en el tema ha puesto en evidencia.
Desde luego, la psicoterapia es encuentro comercial, porque alguien paga a otro por algo que se supone, éste tiene para darle y que él necesita.
Es un encuentro contractual, porque se establece sobre reglas de intercambio distintas a las relaciones espontáneas -que en general son las reglas sociales que prevalecen en una cultura-, y es un encuentro contextual, porque establece un marco preciso para tal intercambio.
Si así es, salta a la vista que, al igual que en cualquier relación humana contractual, la psicoterapia requiere de lo que jurídicamente se llama "capacidad", es decir, que los contrayentes posean la aptitud para ser sujetos de derechos y obligaciones, aptitud que en este caso consiste en la capacidad de comprender lo que se acuerda y libertad para aceptarlo o rechazarlo.
Paciente y terapeuta
Estamos empezando y ya surgen dificultades, y no menores.
¿Comprende el paciente lo que -por así decirlo- está implícitamente firmando en el contrato psicoterapéutico? En la mayoría de los casos, el paciente no tiene el conocimiento ni la experiencia como para saber cabalmente aquello a lo que se está comprometiendo, y tampoco es sencillo explicárselo.
Lo que es claro es que confía en que el experto sí sabe lo que es mejor para él.
Esto cambia de plano el problema, pues, advertidamente o no, estamos diciendo que el paciente está realizando un acto basado en la confianza.
Pero, ¿de dónde surge esta confianza? ¿Qué sabe el paciente del terapeuta? ¿Sabe algo de su formación, o de su historia personal, o de sus grados profesionales y académicos? Tal vez en algunos casos algo sepa, pero lo que parece más frecuente es que este gesto de confianza venga avalado por otro gesto de confianza: lo que alguna persona de confianza le dijo al paciente acerca de este terapeuta en particular.
Es decir, el acto psicoterapéutico, la mayor parte de las veces, se inicia basado en una especie de cadena de confianza.
Si tenemos sobradas razones para dudar del conocimiento que el paciente posee acerca del proceso psicoterapéutico en el que se involucra, pareciera que esa pregunta es improcedente respecto del terapeuta: igual que los pacientes, suponemos que el terapeuta sí sabe.
Pero ¿qué sabe? Repitamos lo ya muchas veces dicho: con criterios relativamente amplios se cuentan más de cuatrocientas formas de psicoterapia, y con otros de mayor exigencia, más de doscientas.
Eso significa -entre otras cosas- que los terapeutas piensan que lo que hay que saber, y saber-hacer en la praxis psicoterapéutica, pueden ser cosas muy distintas.
A estas formas distintas de concebir la práctica y la teoría en psicoterapia se las suele llamar "modelos".
Modelo y verdad
Pero, ¿qué tiene que ver la adhesión de los terapeutas a un modelo con la "verdad" de él, es decir, con la capacidad del modelo de dar efectiva cuenta de lo que, también efectiva y esencialmente, pasa en la psicoterapia? Supongamos que la adherencia de los terapeutas sí tuviese que ver con la verdad del modelo.
Entonces, el fundamento teórico esencial de los modelos de base freudiana, es decir el "inconsciente dinámico", estaría, respecto de la "verdad", más o menos al mismo nivel que los modelos conductuales y conductuales cognitivos (y otros con altas adhesiones) que, justamente, no consideran tal concepto como relevante.
Dicho en dos palabras: las terapias psicoanalíticas, sin inconsciente dinámico (en tanto verdad), se derrumban; y las terapias conductual-cognitivas, con el inconsciente dinámico (en tanto verdad), también se derrumban.
El punto, es que no se derrumban, sino que operan perfectamente bien con "verdades" incompatibles y en muchos sentidos contradictorias.
Luego, y aun siendo cautelosos en la inducción de conclusiones, la "verdad" del modelo no es relevante para la adhesión de los terapeutas a él.
Perfectamente bien, con algún criterio explícito de "verdad", podríamos concluir que es más verdadero el modelo número 327, que el número dos, aunque el modelo 327 tenga un solo adherente: su creador.
Si la "verdad" no juega un papel relevante en la adhesión a los modelos psicoterapéuticos, ¿ante qué fenómeno nos encontramos? Para intentar responder esta pregunta deberemos revisar brevemente los resultados de la investigación empírica más reciente en psicoterapia, y dos de sus paradojas más notables: la paradoja de la "equivalencia", y lo que hemos llamado la paradoja de la "creencia".
Dos modelos
La eficacia absoluta de la psicoterapia (respecto del no-tratamiento) está hoy sólidamente documentada.
El punto en discusión es acerca de qué aspecto de ella pudiese explicar ese resultado.
La eficacia relativa (entre distintas formas de psicoterapia), después de muchos esfuerzos empíricos de evaluación, ha concluido en el conocido efecto Dodo, también llamado "la paradoja de la equivalencia", es decir, la comprobación de que todas las formas de psicoterapia evaluadas son igualmente eficaces.
Como consecuencia, la controversia entre múltiples y diferentes modelos de psicoterapia ha cedido lugar a una ampliación del campo conceptual, para dar cabida a dos "meta-modelos" conocidos como "modelo médico" y "modelo contextual", que -por así decirlo- cortan a los modelos específicos transversalmente.
El modelo médico postula que la acción psicoterapéutica es eficaz porque contiene ingredientes técnicos específicos y consistentes con la teoría, que actúan selectivamente sobre aspectos psicopatológicos también específicos, del mismo modo en que un hipoglicemiante actúa específicamente sobre, por ejemplo, los receptores a insulina, en pacientes con diabetes tipo II.
La predicción de este modelo es, por consiguiente, que la adherencia del terapeuta a esas especificaciones técnicas tiene como consecuencia una mayor eficacia en el resultado del tratamiento, respecto de la no-adherencia a ellas, del mismo modo en que la administración de un hipoglicemiante tiene mayor eficacia en la estabilización del metabolismo de los hidratos de carbono, respecto de no administrarlo.
Después de muchos años de esfuerzo en investigar este modelo en psicoterapia (miles de estudios), los meta-análisis de los últimos años han tirado del mantel: en vez de validar las hipótesis y predicciones del modelo médico, han validado las hipótesis nulas para cada uno de los puntos señalados, es decir, las hipótesis contrarias.
Así, la eficacia de la psicoterapia depende en un 70% de factores "generales", y sólo en un 8% de factores técnicos específicos.
De este conjunto de resultados empíricos surgió lo que se ha llamado "modelo contextual".
Creencia, consistencia
Negados los ingredientes técnicos específicos en esta gran síntesis de resultados empíricos, se puede tener la tentación de pensar que lo que se ha validado es la vaguedad, la psicoterapia del Perogrullo, y en definitiva el caos y la aniquilación de la psicoterapia profesional.
Sin embargo, nada parecido puede concluirse.
Observando los resultados señalados, el modelo contextual enfatiza tres fenómenos fundamentales que sostienen el buen éxito del proceso psicoterapéutico: la "creencia", la "consistencia" y la "alianza" terapéutica.
Para que la psicoterapia sea efectiva, el paciente y el terapeuta deben creer firmemente en el modelo al que adhieren, ser consistentes con él, y, mediante él, generar una alianza de trabajo.
"Creencia" significa "firme asentimiento y conformidad con alguna cosa".
Por lo tanto, la creencia no es verdadera ni falsa.
Se trata más bien de un estado de aprobación, de resonancia íntima, de acuerdo con algo.
No estamos usando la palabra "conformidad" en el sentido de "resignación", sino en el de compartir una forma, una modulación, una configuración.
Conformidad es lo que ocurre cuando la llave de corona calza con el perno y nos permite operar con ella.
Esa conformidad es práxica, es un "entre", una articulación; es lo que hace que dos seres vivos establezcan vínculos entre ellos y, más allá, formen una serie, y más allá aun, una red.
¿No es acaso la disconformidad en los vínculos y redes interpersonales uno de los motivos más frecuentes de sufrimiento en los seres humanos? Y, desde el otro lado, ¿cómo podemos explicar lo que Goethe llamaba "afinidades electivas" y que se extienden desde los átomos hasta los sistemas biológicos más complejos?
La adherencia de los terapeutas a un modelo, de los pacientes a los psicoterapeutas, y de los psicoterapeutas a los pacientes, depende de la creencia, de la conformidad de unos a otros, en lo que antes nombramos como una cadena de confianza.
Esta afinidad es la que permite la operación conjunta que llamamos alianza, y que implica algún código de consistencia.
La adecuación entre el modelo y el ejercicio de la psicoterapia ya no es un criterio de verdad, como podría sostenerse desde un pensamiento con tintes escolásticos (adaequatio res et intellectus), sino un criterio de conformidad.
En la praxis psicoterapéutica, es decir, en la psicoterapia efectivamente realizada, el modelo teórico es un instrumento, cuyo valor es su uso, y que por lo tanto culmina en una manera de llevar a cabo la psicoterapia.
A esto se suele llamar -en un sentido algo impropio- técnica terapéutica.
Sin embargo, hay aquí una gran paradoja.
Como hemos señalado, para que la psicoterapia tenga un buen resultado, el terapeuta debe creer en el modelo al que adhiere, y el paciente, creer en el terapeuta y su modelo.
Pero además está creencia debe realizarse o ejecutarse permanentemente durante el proceso, realización que se mostrará como consistencia.
Esto significa que todos los involucrados en el proceso deben creer -dentro de cierto rango de interpretación personal- en los ingredientes específicos que el modelo prescribe teóricamente, y ser capaces de encarnarlos coherente y personalmente en la acción psicoterapéutica, único modo de sostener una alianza terapéutica más o menos estable.
Esto significa que el modelo contextual es eficaz en la medida en que se cree en el modelo médico.
Efectivamente, la creencia no es acerca de una creencia, sino acerca de los ingredientes específicos, teóricos y técnicos, de un modelo en particular.
Y es justamente tal creencia, y no los ingredientes específicos como tales, el factor que mejor predice el buen éxito de la psicoterapia, y que al mismo tiempo funda la posibilidad de la consistencia y la alianza, los otros dos principales predictores de tal buen éxito.
Esta paradoja termina por explicar también la paradoja de la equivalencia, puesto que la creencia, la coherencia y la alianza no son privilegio de ningún modelo en particular.
De lo dicho se desprende que el modelo contextual no es un modelo de factores generales de la psicoterapia, que pudiesen ser "extraídos" y "purificados" teórica y técnicamente para maximizar su efecto (y de esa forma transformarlos en una parte más del modelo médico), y menos algo susceptible de ser practicado por sí mismo, pues no es por sí mismo, sino tan sólo la manera en que denominamos a la creencia, la consistencia y la alianza, llevadas a cabo a través de cualquier modelo específico en el que efectivamente se crea.